REPORTASE HARI 2

Praktek: Identifikasi Value, Waste dan Talk Time

Value dalam Lean Management digunakan untuk mendefinisikan nilai menurut perspektif pelanggan. Lean berfokus pada nilai tambah dalam sebuah proses pada pelanggan dan kegiatan yang tidak memiliki nilai tambah disebut dengan waste/ pemborosan namun waste sangat diperlukan untuk menghilangkan pemborosan dalam peningkatan mutu. Waste tidak hanya berupa material yang terbuang, tetapi juga sumber daya lain secara luas, termasuk waktu, energi, area kerja. Cara mengatasi Value pada pasien yakni adanya kotak aduan/ complain, kisah sukses perawatan, menjadi customer/ pasien, survei baik online maupun secara langsusng, interview secara langsung dengan pasien, diskusi terarah, pendapat pakar, dll.

Salah satu cara untuk meningkatkan mutu dan mengurangi pemborosan dengan Downtime dan cara untuk memahami apa saja waste yakni Defects untuk melihat suatu produk atau layanan yang tidak sesuai dengan spesifikasi yang dibutuhkan akan menimbulkan pengerjaan ulang atau re-work. Aktivitas ini tidak memberikan nilai tambah, Overproduction untuk menghasilkan produk melebihi permintaan, ataupun lebih awal dari jadwal, Waiting untuk melihat waste ini termasuk antara lain aktivitas menunggui mesin otomatis, menunggu barang datang, menunggu approval, Non-Utilized talent untuk melihat waste ini juga termasuk penambahan dari 7 waste yang lebih dulu dikenal. Menempatkan orang yang tidak terlibat langsung dalam proses menjadi aktivitas yang tak bernilai tambah, Transportation untuk melihat waste ini terdiri dari pemindahan atau pengangkutan yang tidak diperlukan seperti penempatan sementara, penumpukan kembali, perpindahan barang, Inventory untuk melihat waste ini termasuk Inventory, stok atau persediaan yang berlebihan atau material yang tidak diproses, Motion untuk melihat waktu dan energi yang digunakan karena gerakan yang tidak memberikan nilai tambah, termasuk misalnya mencari, gerakan yang tidak efisien dan tidak ergonomis. Waste motion ini bisa berasal dari manusia atau mesin, dan Extra processing untuk melihat segala penambahan proses yang tidak diperlukan bagi produk yang hanya akan menambah biaya produksi.

Contoh dalam waste yakni pasien pada ruang IGD, aktivitas value pada pasien harus diperiksa oleh tenaga dokter dan dilakukan tindakan medis oleh perawat sedangkan aktifitas waste/pemborosan, pasien diharuskan menunggu untuk diperiksa dan tindkan medis di ruang IGD. Metodologi Lean Management lebih sering menggunakan Talk Time sebagai patokan waktu rata-rata yang dibutuhkan oleh sebuah lini untuk memproduksi setiap unit produk untuk memenuhi permintaan pelanggan. Perhitungan Talk Time digunakan untuk menghitung apakah perlu ada penambahan waktu atau pengurangan jumlah pasien dalam pelayanan per hari. Cara menghitung Talk Time dengan waktu yang tersedia dibagi dengan jumlah pasien diwaktu dalam perhari. Misalnya, Talk Time pada lini produksi Anda adalah 2 menit, maka setiap dua menit akan ada unit baru yang terproduksi oleh lini tersebut.

Review & Praktek: RCA dan FMEA

FMEA adalah salah satu alat bantu yang popular untuk melakukan suatu assessment risiko proaktif. Dikatakan proaktif karena yang dilakukan adalah analisa proses atas potensi-potensi risiko yang belum terjadi. Kebanyakan FMEA di pelayanan kesehatan dilakukan pada proses yang sudah berjalan. FMEA juga dapat dilakukan pada proses yang akan direvisi atau proses baru yang belum dilaksanakan.

RCA adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi. Menemukan akar masalah adalah sebuah kata kunci, tanpa mengetahui akar masalahnya maka suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat yang dapat berakibat pada berulangnya kejadian insiden tersebut dikemudian hari. Adapun tahapan yang perlu dilakukan untuk melakukan suatu aktifitas RCA yakni klasifikasi insiden, membentuk TIM RCA, mengumpulkan data, memetakan informasi, identifikasi dan memprioritaskan masalah,analisa untuk mencari faktor yang berperan, menyusun rekomendasi penyelesaian masalah, dan membuat laporan RCA.

Pada Lean Management lebih sering menggunakan FMEA dibanding RCA karena FMEA lebih melihat pada masa yang akan datang bila dibandingkan dengan RCA lebih melihat pada sebuah kejadian ditiap hari seperti kejadian pasien jatuh dari Kasur. Pada model FMEA, dalam menentukan setiap langkah perlu melihat risiko, biaya, dampak, dan masalah yang tinggi pada suatu organisasi. Pada model RCA, lebih melihat pada kondisi yang terjadi di lapangan agar dapat menjawab setiap kondisi permasalahan dan dapat dianalisis berbasis fakta.

Kunci Sukses Implementasi Lean Management

Lean Management adalah suatu pendekatan operasional dalam manajemen organisasi. Lean Management digerakkan oleh filosofi respect to people dan continuous improvement. Upaya ini dilakukan secara sistematis dengan sumber daya yang ada, berfokus pada nilai (value) pelanggan dan membuang pemborosan (waste) yang ada. Tujuan akhirnya untuk mendapatkan kecepatan proses, peningkatan kualitas dan efisiensi.

Untuk suksesnya implementasi lean di pelayanan kesehatan diperlukan seorang pemimpin yang mampu memimpin dalam melakukan perubahan dalam sebuah organisasi. Kepemimpinan yang perlu dimiliki yakni memimpin dengan keteladanan, melibatkan staf, memahami tools (alat-alat) lean, berjalan mengikuti value stream, komitmen pada sumber daya untuk sukses, percaya dan memberikan orang lain tanggung jawab.

Suksesnya implementasi lean tidak hanya ditentukan oleh kepemimpinan, namun perilaku kepemimpinan juga memiliki dampak yang besar pada keberhasilan implementasi lean. Pemimpin dapat terlibat dalam mendorong kesadaran bersama, tanggung jawab, visi misi organisasi dan support bagi sumber daya dalam proses perubahan. Kepemimpinan juga memiliki wewenang dan dapat menunjuk pemimpin atau anggota tim untuk suatu perubahan dalam implementasi lean di beberapa rumah sakit di Indonesia disebut Tim Kaizen atau Tim Kendali Mutu-Kendali Biaya atau Tim lainnya. Pemimpin harus bijaksana dalam memilih karena pemilihan orang yang tepat akan memudahkan proses perubahan.

Medical Leadership

Seorang pemimpin adalah seorang yang diciptakan/ dibuat, bukan seorang yang dibawa sejak lahir. Seperti halnya seorang dokter tidak hanya dituntut hanya menjadi dokter yang baik tetapi juga harus dapat berperan sebagai pemimpin dalam praktek sehari-hari baik bagi para koleganya maupun bagi organisasinya. Harapannya, seorang dokter mampu mengatasi perbedaan pendapat antar spesialis, mengelola risiko non medis rumah sakit (Reputasi RS, Tindakan Hukum dan Finansial RS), mengayomi senior yang merasa paling benar, bagaimana men-deliver sebuah perubahan, dll.

Jika kita melihat dokter-dokter yang ada di Inggris, setiap dokter sudah dibekali untuk memperlajari 80 kompetensi dan harus dipraktikkan diimana ia berada yang terdiri dari 5 domain dan masing-masing domain terdiri dari 4 elemen, selain itu masing-masing elemen terdiri dari 4 kompetensi. Adapun 5 domain yakni menunjukkan kualitas pribadi, bekerja dengan orang lain, mengelola pelayanan, meningkatkan pelayanan, dan menentukan arah.

Implementasi dalam pendidikan dokter pada dokter yang baru lulus hanya menguasai domain menunjukkan pribadi dan bekerja dengan orang lain, sedangkan bagi dokter senior sudah mampu menguasai 2 domain tambahan yakni mengelola pelayanan dan meningkatkan pelayanan. Berbeda halnya dengan dokter spesialis, sudah mampu menerapkan 5 domain dalam implementasi pelayanan medis. Untuk menjalankan Lean diperlukan pengalaman yang banyak dari Lean Management dari leader yang baik.

Reportase: Agus Salim, SKM., MPH

REPORTASE

Memahami Diri Sendiri (Personal Quality)

Pembicara: dr. Andi Wahyuningsih A

Dokter dengan kemampuan kemimpinan yang baik akan dapat menunjukkan tata nilai, kekuatan, dan kemampuan pribadi mereka dalam rangka mewujudkan pelayanan yang baik. Sebagai seorang dokter harus memahami kualitas diri sendiri. Siapkah kita menjadi pemimpin? Siapkah kita menerima kritikan? Opening statement dari dr. Andi Wahyuningsi.

Pada modul ini, ada empat elemen kepemimpinan dalam membangun kepribadian yang berkualitas antara lain pengembangan kewaspadaan diri, pengelolaan kepribadian, pengembangan kepribadian berkelanjutan dan sikap yang sesuai dengan integritas. Ini adalah dasar apakah dokter menjadi pemimpin yang otoriter atau menjadi pemimpin yang karismatik.

Setiap elemen terdapat sikap dan kompetensi yang harus ditunjukkan seorang dokter sebagai pemimpin. Dalam elemen pengambangan kewaspadaan diri, sikap yang harus ditunjukkan seorang dokter yaitu kesadaran diri dengan menyadari nilai, prinsip dan mampu belajar dari pengalaman dengan kompetensi yang harus ditunjukkan antara lain: 1) mengakui nilai dan prinsip yang dimiliki diri sendiri dan membedakan antara kelompok dan individu; 2) mengidentifikasi kekuatan dan keterbatasan diri serta dampak dari perilaku dan tingkat stress diri kepada orang lain; 3) mengidentifikasi emosi dan persepsi diri serta bagaimana pengaruh dengan penilaian orang lain; 4) memperoleh, menganalisa dan bertindak atas umpan balik dari berbagai sumber.

Pada elemen pengelolaan diri, sikap yang ditunjukkan dokter sebagai leader yaitu mengelola dan mengatur diri dalam mempertimbangkan kebutuhan dan prioritas orang lain. Kompetensi yang ditunjukkan antara lain: 1) mengelola dampak dari emosi diri dengan mempertimbangkan efeknya kepada orang lain; 2) bertanggung jawab dan berkomitmen dengan baik; 3) memiliki rencana dan sikap yang fleksibel serta memperhatikan kebutuhan orang lain; dan 4) membuat rencana kerja untuk memenuhi target sesuai dengan persyaratan profesi dengan tetap mengutamakan kesehatan diri.

Sikap yang harus ditunjukkan dokter sebagai leader dalam elemen pengembangan kepribadian berkelanjutan adalah berpartisipasi dalam pengembangan diri yang profesional dari pengalaman dan hasil umpan balik dengan kompetensinya yang ditunjukkan antara lain: 1) aktif mencari peluang dan tantangan untuk pembelajaran dan pengembangan diri, 2) belajar dari kesalahan dan menjadikannya sebagai kesempatan untuk belajar; 3) berpartisipasi dalam kegiatan pengembangan diri secara profesional; dan 4) memperbaiki perilaku setelah mendapat umpan balik

Dalam elemen sikap yang sesuai dengan integritas, sikap yang harus ditujukkan dokter sebagai leader adalah terbuka, jujur dan beretika. Kompetensi seorang dokter yaitu 1) menjunjung tinggi etika dan profesionalisme dengan mempertimbangkan nilai-nilai organisasi profesi, budaya, keyakinan dan kemampuan tiap orang. 2) komunikasi yang efektif dengan sesama dan menghargai nilai sosial, budaya, agama, suku, umur, jenis kelamin, dan kemampuan, 3) menghormati kesetaraan dan keberagaman, 4) mengambil tindakan yang sesuai dengan etika dan nilai-nilai yang sudah disepakati.

Bekerjasam Dengan Orang Lain (Working with Other)

Pembicara: dr. Hermin W Moeryono

Dokter dengan kemampuan kepemimpinan yang baik akan dapat bekerjasama dengan orang lain, baik dalam tim ataupun jejaring untuk meningkatkan pelayanan. Ada empat elemen kepemimpinan untuk bekerjasama dengan orang lain yaitu mampu mengembangkan jejaring dengan melihat kompetensi yang dimiliki, membangun dan menjaga hubungan kerjasama, meningkatkan kontribusi, serta sikap seorang dokter apabila bekerja dalam satu tim.

Setiap elemen terdapat sikap dan kompetensi yang harus ditunjukkan seorang dokter sebagai pemimpin. Dalam elemen mengembangkan jejaring, sikap yang harus ditunjukkan seorang dokter yaitu membangun hubungan kemitraan dengan pasien, perawat, rekan sejawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk mendukung peningkatan pelayanan. Hal yang perlu di ingat dalam membangun kemitraan dalam perawatan, pasien sebagai center dan dokter beserta tenaga kesehatan lainnya sebagai sumber pemberi asuhan yang merupakan satu tim tidak terpisahkan. Kompetensi yang harus ditunjukkan antara lain: 1) mengidentifikasi peluang dan kendala kerjasama, 2) menciptakan peluang untuk diri dan tim dalam mencapai tujuan bersama; 3) mempromosikan berbagai informasi dan kemampuan yang ada, 4) aktif dalam diskusi bertukar pikiran dengan orang lain.

Sikap yang harus ditunjukkan seorang dokter pada elemen membangun dan mempertahankan hubungan rekan kerja yaitu dokter menunjukkan sikap kepemimpinan dengan membangun dan memelihara hubungan dengan mitra. Kompetensi yang harus ditunjukkan seorang leader antara lain: 1) menjadi pendengar yang baik; 2) bersikap empati; 3) komunikasi efektif dengan individu atau kelompok dalam tim dan berperan sebagai role model yang baik; 4) menjaga kepercayaan orang lain kepada diri sendiri.

Pada elemen kontribusi yang baik, sikap yang harus ditunjukkan seorang leader yaitu bisa berkontribusi dengan baik untuk menciptakan sebuah lingkungan dimana orang lain pun bisa terlibat didalamnya. Untuk mencapai hal ini, dokter sebagai leader dituntut untuk memiliki kompetensi sebagai berikut: 1) memberikan kesempatan untuk rekan kerja terlibat dalam pengambilan keputusan tim; 2) menghormati dan menghargai keterlibatan rekan kerja; 3) memiliki strategi mengelola perbedaan pendapat; 4) fokus dalam berkontribusi dalam memberikan dukungan kepada pasien.

Elemen bekerja di dalam tim, sikap yang harus ditunjukkan yaitu dokter menunjukkan kepemimpinan dengan bekerja dalam tim dalam meningkatkan kualitas pelayanan. Adapun kompetensi seorang dokter antara lain: 1) bertanggung jawab dan memiliki tujuan dalam tim; 2) berperan aktif dan menghargai dalam tim. 3) menghargai dan menghormati keputusan tim; 4) bersedia mempimpin sebuah tim serta menempatkan orang yang tepat dalam tim tersebut.

Mengelola Pelayanan (Managing the Services)

Pembicara: dr. Hanevi Djasri

Dokter medical leadership yang baik harus memiliki visi dan system dan mampu menularkan visi kepada semua orang dilingkungan organisasi. Dokter menunjukkan kepemimpinan yang efektif salah satunya dengan fokus pada keberhasilan dari organisasi atau tempat kerja. Pada modul managing service terdiri dari empat elemen, dan setiap elemen terdapat empat kompetensi. Empat elemen kepemimpinan dari modul mengelola pelayanan kesehatan yaitu perencanaan, mengelola sumber daya, mengatur staf, pengelolaan kinerja. Setiap kompetensi dapat digunakan dengan mengabungkan antara pengalaman dengan membaca teori.

Elemen pertama yaitu perencanaan; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap dalam perencanaan untuk aktif berkontribusi demi mencapai tujuan pelayanan yang baik. Untuk itu dokter diminta untuk bisa menunjukkan kompetensi antara lain: 1) membuat rencana untuk mendukung pelayanan yang baik; 2) mengumpulkan umpan balik dari pasien dan rekan kerja; 3) berkontribusi sesuai keahlian; 4) menilai dari segi risiko dan manfaat.

Elemen kedua yaitu mengelola sumber daya; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap mengidentifikasi dengan baik klasifikasi sumber daya yang diperlukan dalam memberikan pelayanan yang efektif. Untuk itu dokter diminta untuk bisa menunjukkan kompetensi antara lain: 1) mengidentifikasi dengan baik klasifikasi sumber daya yang diperlukan dalam membentuk pelayanan yang efektif; 2) memastikan informasi mengenai pelayanan ke staf; 3) mampu meminimalisir sumber daya yang terbuang; 4) mengambil tindakan ketika sumber daya tidak efektif dan efisien.

Elemen ketiga yaitu mengelola staf; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap kepemimpinan dalam mengelola staf seperti memberikan arahan, melihat kinerja, memberikan motivasi, dan memperhatikan keragaman staf. Untuk itu dokter diminta untuk bisa menunjukkan kompetensi antara lain: 1) memberikan bimbingan dan arahan kepada staf; 2) melihat kinerja staf dan memastikan bahwa rencana kerja terpenuhi; 3) memberikan dukungan kepada staf untuk meningkatkan kinerja dan tanggung jawab; 4) memberikan dukungan untuk perawatan pasien yang lebih baik lagi.

Elemen keempat yaitu pengelolaan kinerja; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap kepemimpinan dengan pengelolaan kinerja untuk mengelola pelayanan bersama dengan tim. Untuk itu dokter diminta untuk bisa menunjukkan kompetensi antara lain: 1) menganalisa informasi dari berbagai sumber tentang kinerja; 2) mengambil tindakan untuk meningkatkan kinerja; 3) mampu mengatasi masalah yang sulit; 4) mengambil pelajaran dari pengalaman untuk kemajuan pelayanan.

Meningkatkan Kinerja (Improving Services)

Pembicara: dr. Hanevi Djasri

Medical leadership yang baik akan memberikan layanan kesehatan yang bermutu dan berkelanjutan serta bisa mentransformasikan ide yang telah dibuat. Modul ini lebih menekankan pada aspek leadership. Setiap modul terdiri dari empat elemen, dan setiap elemen terdapat empat kompetensi. Empat elemen dari modul meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yaitu memastikan keselamatan pasien, mengevaluasi secara kritis, mendorong perbaikan dan inovasi, dan melakukan upaya perubahan transformatif. Setiap kompetensi dapat digunakan dengan mengabungkan antara pengalaman dengan membaca teori.

Elemen pertama yaitu memastikan keselamatan pasien; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap selalu memastikan keselamatan pasien, bisa mengelola resiko pada pelayanan pasien, menyeimbangkan antara aspek ekonomi dan juga aspek kebutuhan pasien atau cost effective analisys. Untuk itu dokter diminta untuk bisa menunjukkan kompetensi antara lain mengidentifikasi risiko pasien, menggunakan evidence based dalam mengelola risiko, mengurangi risiko secara sistematis, dan memantau dampak dan hasil dari pengelolaan resiko. Sebagai dokter dengan kemampuan leadership yang baik tentunya bisa memahami bahwa ada potensi risiko dan bisa mengurangi risiko tersebut secara sistematis

Elemen kedua yaitu mengevaluasi secara kritis; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap kepemimpinan dengan mampu berfikir analitik dan koseptual untuk mengidentifikasi area pelayanan yang perlu diperbaiki melalui kerja individu dan tim. Kompetensi yang ditunjukkan seorang dokter antara lain bertindak berdasarkan umpan balik dari pasien, menilai dan menganalisa proses pelayanan dengan metode terbaru, mengidentifikasi perbaikan secara kolaboratif antar staf, menyusun dan melaksanakan rencana evaluasi perbaikan layanan.

Elemen ketiga yaitu mendorong perbaikan dan inovasi; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap kepemimpinan dengan mendorong perbaikan, melakukan inovasi, dan menciptakan perbaikan berkesinambungan. Untuk itu dokter diminta bisa menunjukkan kompetensi antara lain bersikap kritis terhadap kondisi yang ada, berperan sebagai role model dalam inovasi pelayanan, berdiskusi degan tim kerja dan tim multidisiplin, dan mengembangkan solusi kreatif.

Elemen keempat yaitu memfasilitasi transformasi; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap kepemimpinan aktif berkontribusi dalam proses perubahan yang bertujuan meningkatkan pelayanan. Untuk itu dokter diminta bisa menunjukkan kompetensi antara lain : sebagai role model perubahan yang diharapkan, menginformasikan pentingnya perubahan dalam layanan yang dampaknya untuk peningkatan derajat kesehatan, menginformasikan perubahan yang mengarah pada sistem redesign, memotivasi tim kerja untuk fokus pada perubahan yang lebih baik lagi.

Menetapkan Arah (Setting Direction)

Pembicara: dr. Ayi Jembarsari

Seorang dokter medical leadership harus menunjukkan kepemimpinan dengan cara berkontribusi terhadap strategi dan aspirasi secara konsisten. Sebagai medical leader, dokter harus ikut dalam menetapkan arah, tujuan dan cita-cita yang akan dilaksanakan untuk pemberian layanan yang baik. Upaya yang dilakukan dalam setting direction adalah membuat sesuatu yang lebih baru dengan cara baru dan meninggalkan cara-cara yang lama sehingga terjadi suatu perubahan. Inti dari setting direction adalah perubahan yang berkesinambungan, perbaikan yang berkesinambungan dan di standarisasi. Setiap modul terdiri dari empat elemen, dan setiap elemen terdapat empat kompetensi. Empat elemen dari modul setting direction antara lain: 1) identifikasi perbaikan; 2) mengaplikasikan pengetahuan dan bukti; 3) membuat keputusan perbaikan; dan 4) evaluasi dampak perbaikan. Setiap kompetensi dapat digunakan tidak hanya dalam bentuk memahami teori, tetapi juga kemampuan melakukan seperti RCI, FMEA, Strategi Bisnis, dan sebagainya.

Elemen pertama yaitu identifikasi perbaikan; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap bisa mengidentifikasi tujuan perbaikan dan menyadari berbagai faktor yang menjadi pertimbangan. Untuk itu dokter diminta untuk bisa menunjukkan kompetensi antara lain: 1) menunjukkan kesadaran lingkungan politik, sosial, ekonomi, teknis, organisasi dan profesional 2) memahami peraturan tentang kerangka kerja yang sesuai; 3) mengantisipasi dan mempersiapkan dampak terkait keamjuan teknologi kesehatan; 4) mengembangkan komunikasi yang bersifat aspirasi.

Elemen kedua yaitu mengaplikasikan pengetahuan dan bukti; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap mengumpulkan informasi terkait sistem perbaikan layanan dengan berbasis bukti. Untuk itu dokter diminta untuk bisa menunjukkan kompetensi antara lain: 1) menggunakan metode yang tepat untuk mengumpulkan data dan informasi. 2) melakukan analisa kriteria yang ditetapkan untuk perbaikan layanan berbasis bukti; 3) menggunakan informasi untuk proses perbaikan layanan; 4) menggunakan informasi dan bukti dari orang yang berpengaruh untuk perbaikan layanan.

Elemen ketiga yaitu membuat keputusan untuk perbaikan; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap selalu membuat keputusan menggunakan nilai-nilai dan bukti untuk membuat keputusan yang baik. Untuk itu dokter diminta untuk bisa menunjukkan kompetensi antara lain: 1) berkontribusi dalam pengambilan keputusan, 2) Konsisten denga undang-undang yang menjadi prioritas dalam layanan, 3) memberikan informasi kepada pemegang kunci keputisan 4) Berkontribusi dengan tim untuk keputusan jangka panjang.

Elemen keempat yaitu evaluasi dampak perbaikan; dokter yang memiliki leadership yang baik menunjukkan sikap kepemimpinan dengan mengevaluasi dari dampak perbaikan dalam pengukuran hasil, evaluasi, mengambil tindakan korektif, dan mempertanggungjawabkan keputusan. Untuk itu dokter diminta untuk bisa menunjukkan kompetensi antara lain: 1) mengevaluasi layanan yang baru; 2) mempromosikan metode perbaikan yang baru; 3) mengatasi hambatan dalam pelaksanaan; 4) menyebarkan praktek perbaikan layanan secara formal dan informal.