Ada beragam bentuk upaya peningkatan mutu layanan kesehatan. Salah satunya dengan menurunkan lama rawat inap (length of stay/LOS) di rumah sakit. Banyak pula metode untuk menjamin peningkatan mutu ini. Salah satunya adalah metode yang melibatkan akuntabilitas dokter.

Penelitian di berbagai negara menunjukkan proporsi besar masa rawat inap tercurah pada pelayanan non akut yang sebenarnya tidak perlu rawat inap. Dari penelitian serupa ditemukan sebanyak 20% tempat tidur di rumah sakit digunakan secara tidak patut. Kejadian ini berdampak pada pemborosan biaya dan sumber daya manusia. Masa rawat inap yang panjang juga menyebabkan pasien terkena resiko komplikasi iatrogenik. Pada pasien lanjut usia, masa rawat inap berlebih meningkatkan resiko penurunan fungsi tubuh yang mempengaruhi kualitas hidup.

Studi observasi menunjukkan berbagai penyebab perpanjangan lama rawat inap, yaitu akses terhadap layanan komunitas, tertundanya pelayanan medis, dan yang tidak kalah penting adalah akibat perilaku klinisi. Berbagai intervensi seperti discharge planning, penggunaan care pathways, program pengingat bagi klinisi, audit periodik untuk identifikasi dan merespon alasan keterlambatan, penggunaan ceklis untuk perencanaan kunjungan, maupun identifikasi motivasi rujukan dokter pernah diadopsi untuk menurunkan LOS yang tidak perlu. Umumnya, intervensi yang dilakukan hanya menggunakan satu jenis strategi. Setelah implementasi strategi ini dievaluasi, hasilnya belum dapat disimpulkan strategi umum yang dapat menurunkan masa rawat inap yang tidak perlu.

Alasan inilah yang mendasari Caminiti dkk. melakukan penelitian untuk mengevaluasi dampak berbagai komponen strategi, dengan audit dan umpan balik sebagai komponen inti, untuk menurunkan LOS yang tidak perlu. Audit dan umpan balik adalah intervensi yang umum digunakan untuk meningkatkan praktek profesional baik digunakan sendiri atau menjadi komponen intervensi peningkatan mutu multifaset. Ada kepercayaan bahwa profesional kesehatan terdorong untuk memodifikasi prakteknya ketika diberikan umpan balik mengenai kinerja mereka yang tidak optimal. Studi yang bersifat cluster randomized trial itu dilakukan di 12 bangsal dengan LOS terpanjang di salah satu rumah sakit di Italia.

Strategi dalam penelitian ini bertujuan memotivasi masing-masing klinisi untuk mengadopsi pola praktek yang lebih efisien. Strategi ini terdiri dari dua komponen terintegrasi. Pertama, distribusi dua laporan bulanan. Laporan pertama berisi daftar pasien yang diklasifikasikan sebagai pasien yang masih ada di bangsal walau status klinis mereka sudah layak pulang. Laporan kedua berisi profil LOS masing-masing pasien dalam kelompok intervensi. Kedua, audit oleh profesional di masing-masing bangsal dalam kelompok intervensi. Audit ini bertujuan untuk mendiskusikan kasus-kasus pasien yang dinilai layak pulang.

Penelitian ini menunjukkan bahwa strategi yang langsung melibatkan dokter terbukti bermanfaat untuk menurunkan LOS pada kelompok pasien yang masih dirawat tanpa alasan jelas. Strategi ini menunjukkan bahwa proses mengingatkan dokter untuk mengurangi masa rawat inap dapat dilakukan dengan cara sederhana tanpa perlu tambahan intervensi kompleks. Strategi yang melibatkan dokter, dapat membantu menurunkan masalah masa rawat inap yang terkait kontrol staf medis (lihat tabel 1). Dengan cara sederhana ini, pasien dapat juga selamat dari dampak buruk masa rawat inap yang terlalu panjang.
Tabel 1. Daftar alasan perpanjangan masa rawat inap

Oleh : drg. Puti Aulia Rahma, MPH
Sumber : Caminiti et al., Reducing unnecessary hospital days to improve quality care through physician accountability: a cluster randomized trial, BMC Health Service Research 2013; 13:14.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3577481/pdf/1472-6963-13-14.pdf

 

Rumah Sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kepada masyarakat memiliki peran penting dalam meningkatkan derajat kesehatan. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang aman dan bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Namun, tidak dapat dipungkiri bahwa Infeksi yang didapat di rumah sakit adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada perawatan intensif neonatal. Sehingga, untuk mendukung peningkatan keselamatan pasien di ruang perawatan NICU maka perawat perlu dibekali ilmu dan pengalaman yang cukup, sehingga kompetensi dalam penanganan pasien kritis semakin membaik. Kompetensi teknikal perawat merupakan kompetensi tidak terbatas pada kemampuan melakukan tindakan keperawatan namun lebih penting adalah keterampilan mendapatkan data yang valid dan terpercaya serta keterampilan melakukan pengkajian fisik secara akurat, keterampilan melakukan diagnostik masalah menjadi diagnosis keperawatan, keterampilan memilih dan menentukan intervensi yang tepat.

Selain mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien, perawat di unit perawatan intensif juga dituntut untuk mampu menjaga mutu pelayanan yang berkulitas. Dalam menjaga mutu pelayanan di unit perawatan intensif, fungsi dan peran perawat sangat besar, karena proses perawatan pasien diantaranya dengan observasi kondisi pasien secara ketat yang dilakukan oleh perawat. Kompetensi perawat dalam penanganan pasien kritis dan menjaga mutu pelayanan ini tidak hanya membutuhkan ilmu dan pengalaman yang cukup, namun juga tingkat kepedulian dalam merawat pasien dengan komunikasi yang efektif.

Komunikasi yang dimaksud adalah komunikasi perawat dengan pasien, keluarga pasien serta profesi atau unit lain. Hubungan perawat dengan unit lain atau profesi kesehatan lain juga memerlukan komunikasi dan kerjasama yang baik agar pengelolaan pasien kritis bisa optimal serta sasaran keselamatan pasien dapat tercapai.

Sebuah artikel tentang intervensi menggerakkan perawat untuk peningkatan mutu dalam mengurangi infeksi yang didapat di NICU dengan menggunakan ceklist Central line–associated blood stream infection (CLABSI) and ventilator-associated pneumonia (VAP), hal ini dilakukan untuk mengurangi kejadian infeksi sesuai dengan kriteria National Healthcare Safety Network (NHSN). CLABSI dan VAP mengaudit tingkat infeksi yang diukur sebelum dan setelah kedua ceklist tersebut diimplementasikan. Penerapan CLABSI ceklist menimbulkan penurunan 84 hari perawatan di rumah sakit yang lebih sedikit dan dapat penghematan biaya perkiraan $ 348.000, serta penurunan 92% di CLABSI sedangkan penerapan VAP mengakibatkan penurunan hari rawat rumah sakit 72 lebih sedikit, penghematan biaya diperkirakan $ 300.000, pengurangan 71% dalam VAP (preintervention untuk postintervention). Intervensi dari ceklist yang diterapkan memberikan struktur yang jelas agar perawat berhasil dengan menerapkan proses yang sistematis untuk perbaikan. Untuk meningkatkan praktek keperawatan di NICU diperlukan beberapa faktor baik pendidikan yang berfokus pada pencegahan Hospital-Acquired Infections (HAI), unsur merevisi praktek pedoman, melacak kepatuhan, dan pelaporan hasil pasien  penting dilakukan untuk membantu penyedia layanan NICU melihat dampak perubahan praktek keperawatan.

Oleh : Andriani Yulianti, SE., MPH.
Sumber : Ceballos et al., 2013. Nurse-Driven Quality Improvement Interventions to Reduce Hospital-Acquired Infection in the NICU. National Association of Neonatal Nurses. Advances in Neonatal Care . Vol. 13, No. 3. pp. 154-163.

http://stage-nursing.wkh-mr.com/ovidfiles/00149525-201306000-00004.pdf 

Perkembangan zaman yang semakin maju tidak sebanding dengan peningkatan kualitas dalam dunia kedokteran. Hal ini terlihat terutama pada pelayanan kesehatan tingkat pertama dan layanan primer. Dokter yang memiliki andil besar dalam mewujudkan layanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau harus mampu juga melakukan pelayanan dengan memperhatikan skrinning atau penapisan rujukan tingkat pertama dan kendali mutu serta kendali biaya sesuai dengan standar kompetensi. Besarnya peran dan harapan terhadap dokter belum disertai kualitas dokter-dokter muda yang akan menjadi tumpuan pembangunan kesehatan ke depan.

Hasil survei dokter nasional (2003) menyatakan masih sedikit dokter yang menggunakan metode peningkatan kualitas mutu dalam pelayanan. Di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang mulai diimplementasikan pada Januari 2014, harus ada peningkatan kualitas pelayanan kesehatan primer.

Penelitian yang dilakukan di Amerika serikat (AS) kepada 3.598 dokter mengenai keterlibatan mereka dalam peningkatan kualitas (Quality Improvement) di layanan kesehatan. Dari penelitian didapatkan hasil, bahwa hanya sepertiga dokter yang menerapkan sistem peningkatan kualitas dalam layanan kesehatan, baik dalam praktek pribadi atau kelompok. Dokter yang dalam prakteknya menggunakan Electronic Medical records (EMRs) memiliki tingkat penyimpanan data yang baik mengenai riwayat penyakit pasien. Hal ini tentu saja berkaitan dengan kualitas dokter dalam pelayanan. Honorarium yang didapat dalam praktek oleh seorang dokter juga mempengaruhi pada kualitas dari pelayanan.

Banyak faktor yang menunjang peningkatan kualitas dalam layanan kesehatan. Oleh sebab itu kebijakan mengenai peningkatan kualitas mutu, khususnya dalam pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh profesi dokter, sebaiknya lebih ditingkatkan. Kebijakan yang disusun sebaiknya difokuskan pada bidang kapasitas, pendidikan dan profesionalisme. Kualitas pelayanan yang baik guna mewujudkan pelayanan yang prima.

Oleh : Elisa Sulistyaningrum, S.Gz, Dietisien, MPH.
Sumber : Audet et al., 2005. Measure, Learn, And Improve: Physicians' Involvement In Quality Improvement. Health Affairs, Volume 24, Number 3.
http://content.healthaffairs.org/content/24/3/843.full.pdf+html 

Pendahuluan
Indikator, standar, dan mutu adalah tiga hal yang berbeda. Suatu pelayanan dikatakan bermutu dalam dimensi tertentu apabila indikator pelayanan mencapai atau melampaui suatu standar tertentu. Mutu, dengan demikian tidak akan tercapai tanpa suatu perencanaan dan wawasan yang terkait dengan mutu tersebut. Dengan kata lain, bila kita menginginkan pelayanan yang bermutu di rumah sakit, maka manajemen rumah sakit perlu memperluas wawasan mengenai mutu pelayanan tersebut dan merencanakan serangkaian aksi untuk mencapai suatu tingkat/standar tertentu. Pencapaian atas aksi-aksi tersebut diukur dengan indikator.

Indikator, dengan demikian, perlu dirancang bersama dengan serangkaian proses yang akan diambil dalam upaya peningkatan mutu. Memimpin serangkaian proses ini, termasuk menyusun indikator, menjadi sangat penting. Memimpin sistem mikro klinik dalam meningkatkan mutu sudah pernah saya bahas dalam tulisan ini. Maksud tulisan ini adalah membahas beberapa hal yang sering ditanyakan para pimpinan sistem mikro klinis dalam menyusun indikator mutu pelayanan. Sebagai tambahan yaitu gagasan untuk melakukan analisis lebih lanjut dengan bantuan ilmu statistika.

Indikator Mutu
Indikator mutu klinis adalah pengukuran manajemen klinis dan/atau luaran pelayanan (Collopy 2000) dan diwujudkan dalam angka (Takaki et al. 2013). Indikator mutu, dengan demikian, selalu merupakan pengukuran kuantitatif atau semi kuantitatif yang memiliki numerator (pembilang) dan denominator (penyebut / pembagi). Umumnya, denominator adalah populasi tertentu dan numerator adalah kelompok dalam populasi yang memiliki karakteristik tertentu.

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) di Amerika Serikat mempublikasikan empat kelompok indikator mutu, yaitu prevention quality indicator, inpatient quality indicator, patient safety indicator, dan pediatric quality indicator (dapat diakses di sini). Sementara itu, Joint Commission International juga menerbitkan International Hospital Inpatient Quality Measures yang terdiri dari sepuluh kelompok indikator klinis (dapat diunduh di sini). Contoh dari kedua sumber tersebut sering dipakai bergantian dalam ceramah mengenai akreditasi rumah sakit di Indonesia.

Di Indonesia, penetapan indikator dipandu Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit. Dalam lampiran Permenkes tersebut, diatur 21 jenis pelayanan dan 107 indikator yang telah ditetapkan standar minimalnya dengan nilai tertentu. Kementrian Kesehatan menetapkan standar ini menjadi tolak ukur pelayanan rumah sakit badan layanan umum daerah.

Tabel 1. Dimensi mutu (World Health Organization 2006).

Terlepas dari beberapa nilai standar dalam SPM tersebut yang tidak dapat dilampaui, acuan tersebut memberikan sistematika yang baik dalam membuat indikator. Setiap indikator dijelaskan dengan beberapa aspek seperti judul indikator, definisi operasional, tujuan, dimensi mutu, numerator, denominator, frekuensi pengukuran, sumber data, dan penanggung jawab pengumpulan data.

Pengukuran dapat dilakukan bila tahu apa yang diukur. Dengan demikian, judul dan definisi operasional indikator telah jelas. Definisi operasional yang dimaksud di sini termasuk definisi operasional numerator dan denominator. Dimensi mutu sesuai permenkes mengacu pada dimensi mutu World Health Organization (WHO), yaitu efektif, efisien, mudah diakses, diterima/berpusat pada pasien, tidak berpihak, dan aman (World Health Organization 2006). Maksud masing-masing dimensi mutu disajikan dalam tabel 1.

Merancang Pengumpulan Data Indikator
Mengumpulkan data adalah proses yang mungkin paling melelahkan dalam petualangan menguak mutu pelayanan lewat indikator mutu pelayanan. Salah satu penyebabnya adalah pengumpulan data kurang dipertimbangkan secara matang ketika indikator mutu disusun. Cara pengumpulan data berkaitan erat dengan tujuan indikator dan aspek-aspek lain dalam indikator. Mari kita ambil contoh indikator kejadian infeksi pascaoperasi pada standar pelayanan minimal rawat inap dalam permenkes di atas.

Dalam Permenkes disebut bahwa numerator adalah jumlah pasien yang mengalami infeksi dalam satu bulan. Selanjutnya, denominator dalam lampiran tersebut tidak jelas disebutkan namun kemungkinan adalah jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan. Di sini jelas, bahwa angka yang dimaksud dalam permenkes ini adalah angka insidensi. Menilik keterangannya, muncul beberapa pertanyaan misalnya: Apakah ini dihitung untuk seluruh rumah sakit atau untuk satu bangsal tertentu? Data ini menunjukkan mutu pelayanan rawat inap atau menunjukkan mutu layanan sterilisasi atau menunjukkan mutu layanan pembedahan?

Infeksi pasca operasi saat ini lebih sering disebut sebagai infeksi daerah operasi (IDO) atau surgical site infection (SSI). Infeksi ini lebih sering didiagnosis setelah pasien pulang dan merupakan hasil kontaminasi pada daerah luka operasi pada akhir pembedahan (National Collaborating Centre for Women's and Children's Health 2008). Bila mengikuti panduan permenkes tersebut, rumah sakit perlu menyediakan dua sarana pengumpulan data, satu untuk mengumpulkan IDO yang baru ditemukan dan satu untuk mengumpulkan jumlah pasien yang menjalani operasi pada bulan tersebut.

Dalam kerangka berpikir, indikator mutu pelayanan rawat inap, pimpinan ruang rawat inap bedah dapat memodifikasi indikator ini untuk mendapatkan manfaat lebih. Mari kita simak tabel berikut.

Tabel 2. Contoh modifikasi indikator SPM.

Dengan modifikasi ini, pimpinan ruang rawat inap bedah memudahkan tim untuk mengumpulkan data karena setiap hari cukup mendata ada berapa pasien pasca operasi yang dirawat dan ada berapa pasien yang mengalami IDO. Jumlah tersebut ditambahkan mulai tanggal satu sampai akhir bulan dan dimasukkan ke dalam rumus. Sekarang, rumah sakit tahu prevalensi IDO bulan tersebut dan sebagai bonus, pimpinan ruang rawat inap bedah bisa menghitung berapa banyak sumber daya yang dipakai untuk mengurus IDO dan apakah prevalensi ini menurun atau tidak dari bulan ke bulan (menunjukkan mutu layanan luka pascaoperasi di ruang rawat inap bedah).

Merancang Analisis Data Indikator
Analisis yang diminta dalam akreditasi versi lama maupun baru seringkali terbatas pada pembuatan grafik indikator berbanding waktu dan penjelasan mengenai analisis penyebab. Dengan kerangka berpikir seperti audit medis dan audit klinis, sebenarnya pimpinan sistem mikro klinis di rumah sakit dapat memanfaatkan uji beda dalam statistika untuk melihat peningkatan mutu di unitnya.

Statistika dapat membantu pimpinan rumah sakit untuk melihat apakah ada beda bermakna pada ruang perawatan satu dengan yang lain pada indikator yang sesuai. Selain itu, pimpinan rumah sakit dapat mengevaluasi juga apakah benar ada perubahan yang bermakna setelah intervensi perbaikan mutu dilakukan di suatu unit kerja. Pengujian dengan statistika lebih lanjut dapat juga mengungkap apakah benar suatu perlakukan meningkatkan mutu pelayanan tertentu.

Namun sebelum melakukan analisis tersebut, perlu dilakukan pemilihan uji statistik yang sesuai. Untuk itu pada saat merancang indikator mutu perlu dipikirkan mengenai uji statistik tersebut. Mulai dari apakah data yang dikumpulkan menggunakan sampel atau populasi. Populasi berarti semua dihitung. Contoh IDO di atas memanfaatkan data populasi. Semua pasien yang menjalani operasi dihitung sebagai denominator. Ada keuntungan dan kerugian masing-masing dalam memakai populasi atau sampel. Bila populasinya tidak banyak, menggunakan sampel tentu tidak bijaksana.

Persiapan lainnya adalah menentukan tipe data. Apakah data tersebut merupakan data nominal, ordinal, interval, atau rasio. Tipe data tertentu dapat memerlukan uji statistik yang berbeda dengan tipe data lainnya untuk melihat hal yang sama.

Dengan penghitungan indikator yang telah dirancang dengan hati-hati ditambah dengan uji statistik yang sesuai, pimpinan rumah sakit dan pimpinan unit kerja dapat menarik kesimpulan mengenai mutu pelayanan. Tentu penarikan kesimpulan ini perlu kehati-hatian. Penurunan secara signifikan waktu respon triase merah di instalasi gawat darurat tidak lantas disimpulkan bahwa ada perbaikan pelayanan gawat darurat. Hasil ini dapat saja murni merupakan hasil modifikasi akses masuk pasien saja dan tidak berhubungan sama sekali dengan mutu pelayanan instalasi gawat darurat secara umum.

Penutup
Indikator mutu rumah sakit adalah ukuran kuantitatif yang diukur untuk lebih memahami mutu pelayanan di rumah sakit. Indikator perlu dirancang dengan seksama dengan mempertimbangkan dimensi mutu yang ingin diukur, cara pengumpulan data, dan strategi analisisnya. Dengan hati-hati merancang indikator mutu pelayanan, sumber daya bisa dihemat, hasil lebih akurat, dan pengambilan keputusan di tingkat sistem mikro maupun sistem makro bisa lebih strategis.

Bahan Bacaan

Collopy, BT 2000, 'Clinical indicators in accreditation: an effective stimulus to improve patient care', International Journal for Quality in Health Care, vol 12, no. 3, pp. 211-216.
Takaki, O, Takeuki, I, Takahashi, K, Izumi, N, Murata, K, Ikeda, M & Hasida, K 2013, 'Graphical representation of quality indicators based on medical service ontology', Springer Plus, vol 2, no. 274, pp. 1-20.
World Health Organization 2006, Quality of care : a process for making strategic choices in health systems , World Health Organization, Geneve, Switzerland.
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health 2008, Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection, RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London.

Penulis
Artikel ini ditulis dr. Robertus Arian Datusanantyo, M.P.H., alumni pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat dengan minat Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Saat ini penulis sedang melanjutkan pendidikan dokter spesialis di Universitas Airlangga. Tulisan ini merupakan opini pribadi.