Keliru mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Pemberian obat menjadi salah satu tugas seorang perawat yang paling penting karena perawat adalah mata rantai terakhir dalam proses pemberian obat kepada pasien. Peran ini sering dilalaikan oleh perawat.

Perawat mengantarkan obat pasien ke kamar setelah menerima obat dari bagian farmasi. Tugas perawat bukan hanya sekedar memberikan injeksi, pil dan memperhitungkan jumlah tetes infus, tapi perawat harus memastika bahwa obat yang diberikan enam benar yaitu benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu dan benar dokumentasi.

Sering kali dalam proses pengobatan menimbulkan kekeliruan maupun kesalahan. Ada beberapa kesalahan pengobatan yang terjadi karena salah pasien yaitu 1) kesalahan yang salah pasien selama administrasi; 2) kesalahan slah pasien selama penulisan; 3) kesalahan yang salah pasien selama peresepan; dan 4) kesalahan yang salah pasien selama pemberian obat. Insulin, heparin, dan vankomisin adalah tiga obat yang paling umum terlibat dalam kesalahan yang salah-pasien.

Hasil penelitian dari Pennsylvania Patient Safety Advisory yang dilakukan tahun 2011 menunjukkan bahwa kesalahan obat paling banyak teradi pada proses administrasi. Dari 123 laporan administration error yang diterima, 108 (88%) memenuhi kriteria administration error. Administration error yang paling sering dilaporkan adalah obat yang tidak tepat, dosis yang tidak tepat dan kelalaian dosis.

Berbagai langkah yang direkomendasikan oleh Pennsylvania Patient Safety Advisory untuk mengatasi kesalahan salah pasien dalam proses pengobatan yaitu meningkatkan verifikasi pasien, pastikan penyimpanan obat dan dokumen spesifik yang tepat, gunakan tekhnologi kesehatan dengan benar misalnya menggunakan computerized prescriber order entry (CPOE), batasi penggunaan pesan verbal dan memberdayakan pasien untuk mencegah dan mendeteksi kesalahan.

Solusi mengatasi kesalahan pasien dalam proses pengobatan ini dapat menjadi referensi bagi rumah sakit di Indonesia untuk memenuhi syarat akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) 2012. Sebagaimana pada Sasaran keselamatan pasien rumah sakit, salah satunya sasaran ketepatan indentifikasi pasien. Selain itu World Health Organization (WHO) juga mendorong pasien dan keluarga untuk menjadi peserta aktif dalam melakukan identifikasi pasien.

Oleh : Eva Tirtabayu Hasri S.Kep.,MPH
Sumber : Pennsylvania Patient Safety Advisory. 2013. Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention
http://www.patientsafetyauthority.org/ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2013/Jun;10%282%29/documents/41.pdf 

Medical error berbeda dengan Malpraktik, medical error adalah tenaga kesehatan atau dokter yang memberikan terapi atau tindakan yang tidak seharusnya dilakukan sedangkan malpraktikadalah suatu hal yang tidak seharusnya boleh diperbuat oleh seorang tenaga kesehatan, baik mengingat sumpah jabatannya maupun mengingat sumpah sebagai tenaga kesehatan . Keduanya seringkali dianggap sama menjadi bulan-bulanan media dan dituliskan dalam judul besar yang tendensius, "Apakah dokter XX melakukan malpraktik?" meskipun pada saat penyelidikan tidak ditemukan adanya kejadian malpraktik, namun bola salju yang digulirkan semakin besar sehingga menimbulkan isu tidak sedap dikalangan rumah sakit. Medical error merupakan sesuatu yang humanis, satu kesalahan dari ribuan tindakan, tetapi sedapat rumah sakit mencegah kejadian ini hingga mendekati angka 0%.

Dampak dari medical error sangatlah merugikanpasien akan menjalani hari rawat yang lebih lama serta peningkatan angka kecacatan serta kematian . Terdapat 7 teknik yang dapat digunakan untuk mendeteksi dan mencegah terjadinya medical error di lingkungan rumah sakit.

Tabel 1. Metode Deteksi dan Investigasi Medical Error

Metode	Keunggulan	Kelemahan	Efikasi	Biaya
Chart Review	Retroaktif, data dapat dihapus dan kriteria standar	Kesalahan latent tidak terungkap, sulit dilakukan, membutuhkan waktu serta indikator yang sulit	Standar emas untuk mendeteksi kejadian tidak diharapkan,	Pelatihan pada reviewer
Claim Data	Data lokal, dapat menangkap kesalahan yang sering terjadi	Implikasi hukum sulit dihindarkan	Dapat mendeteksi kejadian tidak diharapkan	Membutuhkan pelatihan pada reviewer
Laporan Insidental	Data yang dikumpulkan berkualitas	Hanya mendeteksi kejadian yang berat dan menimbulkan kematian, budaya menyalahkan dan mempermalukan	Medical error mudah untuk terdeteksi, dapat segera membuat rencana koreksi	Root cause analisis
Pemeriksaan Administratif	Data retroaktif dan terstandar	Absennya data-data klinis	Membuat data-data statistik	Evaluasi rutin
Monitoring komputer	Integrasi berbagai sumber data, real time	Software yang buruk, SDM yang kurang handal	Kesalahan penulisan resep dan kesalahan saat dispensing	Membutuhkan software canggih dan implementasi yang baik
Peninjauan Langsung	Akurat	Membutuhkan waktu, pelatihan yang sulit	untuk melaporkan kesalahan administrasi	Pelatihan Perawat
Monitoring pasien	Data dari pasien yang telah pulan	Tidak memiliki tools yang standar	Pengembangan masa depan	Pelatihan Perawat

Selain teknik diatas, interview dengan pasien dapat dikerjakan untuk dapat melihat secara langsung kualitas pelayanan keperawatan dan tindakan medis yang dilakukan, menggunakan form kepuasan pasien, atau format yang telah disusun sebelumnya. Cara ini efektif untuk dilakukan, mengingat medical error biasanya terjadi karena komunikasi yang buruk dengan pasien.

Penyusunan panitia audit medik internal dapat menemukan akar masalah kesalahan secara objective tanpa adanya implikasi hukum. Audit tidak dapat memastikan bahwa outcome pasien akan selalu baik, tetapi dapat memastikan apakah proses pengobatan telah dilakukan dengan baik sesuai dengan guideline yang ada. Tetapi audit medik memiliki kekurangan, yakni membutuhkan waktu dan usaha lebih serta fasilitator yang mengerjakan harus terlatih untuk tidak saling menyalahkan atau mempermalukan. Untuk membangun budaya proaktif didalam lingkungan organisasi penggunaan form FMEA atau Failure, Mode, Effect and Critical Analysis sangat direkomendasikan sebagai tindakan analisis poin-poin pelayanan yang kritis dan sensitif, seperti misalnya pemberian infus kalium klorida atau kemoterapi pasien kanker. Analisa resiko dapat dihitung dengan formulasi resiko prioritas dimana tingkat keparahan dikali tingkat kejadian dikali potensi deteksi. Formulasi resiko prioritas tertinggi akan menjadi prioritas utama tindakan pencegahan. Contoh aplikasi FMEA di rumah sakit dapat dilihat pada link berikut ini.

Dalam rangka pembentukan sebuah sistem yang aman dari medical error, penting untuk dilakukan setiap organisasi kesehatan adalah rencana pembelajaran dari kasus yang pernah terjadi sebelumnya serta deteksi dini potensi medical error melalui pertemuan pembahasan reportase kasus maupun data-data hasil penelitian yang pernah dilakukan. Berbagai rekomendasi pencegahan teknis telah dikeluarkan oleh berbagai organisasi, diantaranya, FDA (Food and Drug Administration, UK-NHS (National Health Service), dll.

Oleh : dr. M. Hardhantyo Puspowardoyo

Sumber :
Grober E., Bohnen J., 2005.Defining medical error. Can J Surg. 48(1): 39–44 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3211566/pdf/20050200s00009p39.pdf 
Undang-undang no. 23 Tahun 1992 tentang tenaga kesehatan.
http://hukum.unsrat.ac.id/uu/uu_23_92.htm 

deVries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ,Boermeester MA. 2008. The incidence and nature of in-hospitaladverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 17: 216–23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2723204/pdf/bcp0067-0651.pdf 
Montesi G., Lechi A., 2009. Prevention of medication errors: detection and audit. British Journal of Clinical Pharmacology. 67:651-655
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2569153/pdf/QHE-17-03-0216.pdf 

Medication error atau kesalahan dalam pemberian obat merupakan hal yang banyak dijumpai di rumah sakit. Sekarang ini banyak berita dan headline yang mengupas secara tajam akan hal tersebut bahkan sampai menjadi masalah kesehatan nasional karena sudah membuat pasien kehilangan nyawa. Rumah sakit tidak lagi dipandang sebagai tempat yang aman untuk menyembuhkan penyakit, ada kekhawatiran dari masyarakat akan memburuknya kesehatan bahkan sampai kematian saat proses pengobatan berlangsung. Penelitian menunjukan bahwa medication error dan efek samping dari obat merupakan penyebab utama dari kerugian rumah sakit yang menjurus pada kecacatan dan bahkan kematian, jumlahnya mencapai 6.5% dari penerimaan rumah sakit.

Penelitian lain dengan metode observasi langsung kepada pemberi layanan pengobatan menunjukan bahwa proses pengemasan dan administrasi merupakan proses yang paling rentan menimbulkan kesalahan pemberian obat pada pasien, dengan kontribusi hampir 20%. Bates, dkk mendefinisikan medication error sebagai sebuah kesalahan dalam proses pengobatan yang mencakup pemesanan, transkripsi, pengemasan, administrasi, termasuk cacatan pemulangan pasien. Dean, dkk lebih lanjut membagi proses peresepan obat menjadi 2 yakni intelektual proses/pengambilan keputusan yang mencakup pengetahuan akan diagnosis, interaksi, dan kontradiksi; dan technical proses yang mencakup komunikasi seperti nama obat, dosis dan form administrasi.

Sebuah study oleh Lisby, dkk di Denmark yang berfokus pada technical proses, melakukan pengumpulan data pada ruang perawatan medis dan bangsal operasi pada 2005 menemukan ada 2467 kemungkinan error dan 43% atau 1067 diantaranya terindikasi sebagai medication error. Kesalahan pemberian dosis dan peresepan adalah kesalahan yang paling banyak dilakukan yakni mencapai 1209 di ruang perawatan dan 1258 di bangsal operasi. Secara statistik tidak ada perbedaan tingkat kesalahan yang terjadi di ruang perawatan dan bangsal operasi.

Lisby, dkk juga menganalisis medication error berdasarkan proses peresepan sampai dengan proses pencatatan pasien pulang. Lisby, dkk menemukan ada perbedaan jumlah error pada proses pemesanan dan transkripsi, hal ini disebabkan karena ada obat-obat yang tidak dipesan tetapi dimasukan dalam medication chart. Selain itu ada juga perbedaan pada proses pengemasan dan administrasi, hal ini disebabkan karena proses administrasi pasien yang kurang baik pada pemeriksaan medis. Kesalahan pada proses administrasi ini diantaranya adalah kurangnya kontrol terhadap identitas pasien, kesalahan waktu pemberian, dan kesalahan distribusi obat; hal ini sangat merugikan pasien karena bisa saja pasien menerima obat dengan dosis yang tidak sesuai.

Berdasarkan pada temuan-temuan tersebut, Lisby, dkk menyarankan beberapa hal diantaranya :

1. Pada proses pemesanan dan transkripsi diperlukan suatu sistem yang baku, yang mengatur proses pemesanan dan transkripsi. Medication chart, paper, ataupun dalam bentuk elektronik harus menjabarkan secara jelas komponen yang diperlukan adar tidak menimbulkan keraguan pada peresepan, terutama terkait bentuk obat dan rutenya. Hal ini sangat penting karena seringkali perawat salah menginterpretasikan resep dan formulasi obat pada rekam medis.
2. Kesalahan yang paling banyak terjadi pada proses pengemasan adalah pengurangan/penghilangan dosis, sedangkan pada proses administrasi adalah kurangnya kontrol terhadap identitas pasien dan kesalah waktu pemberian obat. Oleh karena itu hal ini menjadi sangat penting untuk diselsaikan, Lisby, dkk menyarankan untuk mengembangkan teknologi baru untuk mengontrol ketepatan identitas pasien seperti bar code medication untuk memastikan identitas pasien. Namun demikian teknologi ini harus betul-betul dipertimbangkan dalam proses peresepan obat.
3. Untuk proses pencatatan pasien pulang, Lisby, dkk menyarankan suatu guideline yang baku dan tidak menimbulkan keraguan dalam pencatatan resep. Hal ini didasarkan pada temuan mereka yakni dua per tiga error pada pencatatan pasien pulang terjadi karena kesalahan memasukan resep yang tidak memenuhi syarat pada pencatatan tersebut.

Rekomendasi dari Lisby, dkk bisa jadi merupakan solusi untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, terutama mutu peresepan. Agar ke depannya tidak ada lagi pasien yang dirugikan dan rumah sakit tidak dianggap sebagai tempat yang menakutkan ketelitian dalam setiap proses peresepan sangat dibutuhkan.

Oleh : Stevie Ardianto Nappoe, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran UNDANA

Sumber : Lisby, et all. 2005. Errors in the medication process: frequency, type, and potential. International Journal for Quality in Health Care, Vol. 17, Number I : pp. 15-22
http://intqhc.oxfordjournals.org/content/intqhc/17/1/15.full.pdf 

Obat adalah salah satu jenis terapi yang diberikan kepada pasien. Tujuan dari terapi menggunakan obat adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan meminimalkan resiko yang akan terjadi kepada pasien. Dalam proses pengobatan kepada pasien ada beberapa kesalahan yang terjadi, diantaranya adalah kesalahan pemberian resep, kesalahan dalam pemberian dosis obat, kesalahan dalam rekomendasi waktu minum obat, kesalahan pemberian obat dan kepatuhan pasien.

Untuk mengurangi kesalahan dalam proses pengobatan, sebaiknya dibuat pedoman yang bisa dijadikan rekomendasi dalam pemberian obat yang tepat kepada pasien. Dalam hal ini perlu dibuat suatu badan atau departemen yang khusus bertugas menangani rekomendasi untuk mencegah kesalahan pemberian obat, departement ini bertugas untuk memberikan rekomendasi pengobatan kepada staff manajemen rumah sakit, dokter, apoteker, perawat dan lainnya. Isi rekomendasi untuk staff klinis diantaranya adalah menggunakan prinsip-prinsip formularium, menempatkan petugas yang tepat dibidang obat, adanya wewenang dan tanggung jawab yang jelas dalam administrasi, pemesanan dan pengeluaran obat, adanya evaluasi yang berkelanjutan dalam proses pengobatan.

Resep adalah bagian paling dasar dimana kesalahan dalam pemberian obat terjadi. Untuk mengatasi kesalahan dalam peresepan perlu dibuat rekomendasi untuk para pembuat resep. Adapun rekomendasi yang dibuat untuk mengatasi kesalahan dalam persepan yaitu sebaiknya resep dibuat mengikuti perkembangan obat, dalam hal ini harus ada kerjasama antar dokter dan apoteker, pembuat resep harus mengetahui kondisi keseluruhan pasien, resep yang ditulis harus jelas dan lengkap dari mulai nama pasien, jenis obat nama obat (merek dagang), dosis obat dan frekuensi pemberian obat. Selain itu tulisan yang dalam pembuatan resep harus jelas agar mudah dibaca. Dalam pemberian resep selain dalam bentuk tulisan pemberi resep pun bisa menyampaikan apa yang tertulis lewat lisan untuk memastikan bahwa pasien atau keluarga pasien sudah paham.

Apoteker memegang peran penting dalam proses mencegah kesalahan dalam pengobatan. Rekomendasi yang dibuat untuk apoteker yaitu , apoteker harus berpartisipasi penuh dalam pemantauan pengobatan (termasuk dalam kesesuain pemberian obat, data klinis, data laboratorium pasien). Seorang apoteker harus mampu bekerja sama dengan dokter, perawat atau pun staf medis dan pasien. Selain petugas administrasi, apoteker juga harus mengetahui ketersediaan obat. Jika terjadi kesalahan dalam proses pengobatan, apoteker harus cekatan dalam menganalisa penyebab kesalahan tersebut dan proses penyelesaiannya.

Dalam proses pengobatan staf medis lain yang terlibat adalah perawat, hal ini kaitannya dengan pasien rawat inap yang setiap saat membutuhkan tenaga perawat. Rekomendasi untuk perawat pun dibuat agar proses pengobatan berlangsung dengan baik, adapun rekomendasi untuk perawat yaitu seorang perawat harus mengetahui obat-obatan yang digunakan pasien (mulai dari isi resep sampai pemesanan obat), sebelum diberikan kepada pasien rawat inap, perawat harus mengecek obat terlebih dahulu apakah sudah tepat atau belum. Perawat juga sebaiknya memberikan informasi kepada pasien rawat inap atau pun keluarga pasien terkait obat yang dikonsumsi oleh pasien.

Selain petugas medis, pasien dan keluarga pasien diberikan rekomendasi dalam proses pengobatan. Rekomendasi yang diberikan kepada pasien yaitu pasien atau keluarga pasien harus memberikan informasi yang lengkap terkait dengan kondisi yang dialami saat ini, hal ini agar proses pemberian resep sesuai dengan kondisi pasien, selain itu pasien juga harus paham dengan obat yang diberikan (dalam hal pemahaman ini bisa dibantu dengan keluarga atau orang terdekat yang merawatnya) mulai darijenis obat yang diberikan, frekuensi pemberian, waktu minum obat serta efek samping dari konsumsi obat tersebut.

Dalam penyediaan obat di Rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya, erat kaitannya dengan pabrik obat atau produsen farmasi. Berikut adalah rekomendasi untuk industri farmasi atau regulasi pemerintah terkait farmasi yaitu produsen obat dan makanan dalam pemberian nama, labeling dan kemasan sebaiknya melibatkan apoteker, perawat dan dokter. Informasi terkait obat tersebut (dosis, komposisi, frekuensi minum, pengenceran sebelum pemberian) harus ditulis jelas dalam kemasan obat. Produsen obat harus berkomunikasi dengan tenaga pelayanan kesehatan (dokter, perawat dan apoteker) terkait dengan perubahan dalam formulasi produk atau bentuk sediaan.

Pemantauan dalam kesalahan pengobatan perlu dilakukan secara berkelanjutan, karena kesalahan dalam pemberian obat harus diidentifikasi, didokumentasikan dan dipelajari penyebabnya. Beberapa pementauan kesalahan dalam pemberian obat bisa dalam bentuk laporan yang disesuaikan dengan tingkat kesalahan. Program pemantauan kesalahan dalam pengobatan haruslah memepertimbangkan faktor-faktor risiko yang terjadi.

Klasifikasi tingkat kesalahan pengobatan ada beberapa level, diantaranya :

• Level 0 : dalam level ini tidak ada kesalahan dalam pengobatan
• Level 1 : dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan, tetapi tidak menimbulkan bahaya pada pasien
• Level 2 : dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan, tetapi tidak ada perubahan tanda-tanda vital yang membahayakan pasien
• Level 3 : Dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan yang menyebabkan peningkatan pemantauan pasien dengan adanya perubahan tanda vital dan perubahan laboratorium
• Level 4 : dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan, sehingga mengakibatkan kebutuhan akan obat lain dan menyebabkan bertambahnya lama rawat inap.
• Level 5 : dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan yang menyebabkan beberapa kerugian pada pasien
• Level 6 : Dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan yang menyebabkan kematian pada pasien.

Kesalahan dalam pengobatan mengakibatkan peningkatan program peningkatan mutu dalam pemberian obat kepada pasien dengan membuat panduan yang berisikan rekomendasi terhadap tenaga pelayanan kesehatan yang terkait dalam proses pengobatan.

Oleh : Elisa Sulistyaningrum
Sumber : American Society of Hospital Pharmacists. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. Am J Hosp Pharm.1993; 50:305–14. http://www.ashp.org/s_ashp/docs/files/MedMis_Gdl_Hosp.pdf