Benchmark Tan Tock Seng Hospital (TTSH)

Dalam rangkaian ERAS® World Congress, penulis berkesempatan untuk mempelajari implementasi ERAS di Tan Tock Seng Hospital (TTSH), salah satu rumah sakit publik dalam klaster National Healthcare Group (NHG) Singapura mempelopori implementasi ERAS di Singapura dan memiliki sertifikasi ERAS sejak 2016. TTSH menjadi salah satu Centre of Excellence ERAS pertama di Asia. Implementasi ERAS di TTSH dimulai dari bedah kolorektal yang kemudian berkembang secara bertahap ke berbagai prosedur bedah seperti Total Knee Replacement hingga breast surgery. Implementasi ERAS pada prosedur bedah kolorektal di TTSH berdampak pada penurunan lama rawat inap dari 7 hari menjadi 5 hari; penurunan angka rawat inap ulang dari 11% menjadi 4,6%; dan penghematan biaya operasi dan perawatan sekitar SGD 2.197 untuk setiap pasien berhasil. Luaran ini dicapai karena tingkat fidelitas implementasi yang baik pada prosedur ERAS serta komponen dan faktor pendukung pada proses implementasi.

Kunjungan dipandu oleh dr. Kwang Yeong How spesialis bedah yang juga treasurer dari ERAS Society dan dr. Verra Lim spesialis anestesi. Diawali penjelasan dr. How dan dr. Verra mengenai fondasi konseptual dan strategi implementasi ERAS di TTSH, kegiatan lalu dilanjutkan melihat secara langsung tiga unit pendukung ERAS di TTSH antara lain; Bangsal Rawat Inap ERAS, Klinik PACE (Pre-Admission Counseling and Evaluation), dan Unit Fisioterapi.

Pasien yang akan mengakses layanan ERAS di TTSH akan mengakses klinik PACE, unit fisioterapi, operasi elektif, bangsal khusus ERAS, hingga layanan rumah pasca admisi. Dengan fasilitas layanan yang terlihat high-end untuk rumah sakit publik, sebagian besar infrastruktur pendukung ERAS di TTSH sudah tersedia sebelum program dimulai seperti unit fisioterapi dan klinik PACE, sehingga investasi dalam fasilitas pendukung dapat ditekan dan layanan ERAS disesuaikan dengan konteks dan sumber daya rumah sakit tersebut.

Fasilitas yang dibangun setelah implementasi ERAS di TTSH diklaim tidak memerlukan biaya investasi tinggi, tetapi berdampak pada tata kelola, proses dan luaran implementasi ERAS. Fasilitas tersebut adalah Perioperative Recovery Office (PRO) untuk tata kelola ERAS serta bangsal khusus pasien ERAS yang mendukung pasien pasca operasi ERAS dapat melakukan mobilisasi.  Pada artikel ini penulis merangkum 4 praktik baik dari implementasi ERAS di TTSH.

Praktik baik 1: Perioperative Recovery Office dan Strategi Implementasi ERAS

TTSH membentuk Perioperative Recovery Office (PRO) sebagai unit koordinasi yang bertugas mengelola keberlangsungan program ERAS dan perbaikan mutu berkelanjutan. PRO beroperasi berlandaskan empat pilar antara lain: Implementasi program ERAS, Audit, Pelatihan dan Edukasi, serta Peningkatan Mutu dan Inovasi Berkelanjutan. Dalam model ini, PRO tidak hanya menjadi unit administratif, tetapi mekanisme perbaikan berkelanjutan yang memastikan program terus belajar dari praktiknya sendiri, sebuah konsep learning health system dalam konteks mikro.

Dalam operasional PRO dan implementasi ERAS, TTSH menggunakan strategi implementasi dengan akronim TEAM: Team, Engagement, Audit, dan Method. Keempat komponen ini saling melengkapi. Kolaborasi tim lintas profesi membangun fondasi relasional yang menjadi prasyarat kerja multidisiplin. Engagement memastikan seluruh anggota tim tidak hanya hadir secara struktural tetapi benar-benar terlibat dan teredukasi. Audit menyediakan umpan balik terhadap praktik yang berjalan. Komponen method mencakup dua hal yang saling menopang: metodologi implementasi ERAS, dan metode bedah minimal invasif.

Kolaborasi tim tidak hanya dibangun melalui rapat formal, tetapi juga melalui hubungan kerja dan interpersonal yang organik seperti kegiatan bersama diluar jam kerja. Dalam komposisi tim pelaksana ERAS di TTSH, perawat disebut sebagai tulang punggung program karena perawat hadir lebih dekat dengan pasien dan lebih awal mendeteksi ketidaksesuaian protokol. Peningkatan kapabilitas dan kekompakan seluruh tim yang terlibat melalui pelatihan berkelanjutan menjadi salah satu strategi pada komponen team.

TTSH menggunakan sistem audit interaktif digital untuk memantau kepatuhan protokol ERAS serta didukung memiliki 2 mekanisme benchmark yaitu internal dan eksternal. Benchmark eksternal memungkinkan TTSH membandingkan performa mereka dengan institusi lain secara berkala untuk. Data ditampilkan dalam rentang performa tertinggi dan terendah di antara seluruh rumah sakit peserta, sehingga peringkat performa setiap rumah sakit dapat dinilai secara transparan dari waktu ke waktu. Benchmarking internal ditujukan antar klinisi bedah seperti terlihat pada gambar 2, hasil audit tidak disamarkan antar klinisi sehingga setiap dokter mengetahui performa mereka dibandingkan kolega. Strategi ini mendorong perbaikan secara kolegial dan menumbuhkan budaya perbaikan mutu berkelanjutan, yang menjadi faktor pendukung dalam implementasi ERAS.

TTSH mengadopsi Institute for Healthcare Improvement (IHI) Breakthrough Series dari ERAS Society untuk metodologi implementasi, yang terdiri dari empat seminar dalam rentang delapan hingga sepuluh bulan. Di antara setiap seminar terdapat periode kerja aktif di rumah sakit, di mana tim menjalankan implementasi secara bertahap: mulai dari registrasi pasien pre-ERAS dan pengembangan sistem entri data, berlanjut ke implementasi bertahap pada pasien dan pengembangan materi pendukung, hingga ERAS berjalan secara rutin untuk seluruh pasien yang relevan. Seminar keempat digunakan untuk pelaporan hasil akhir, refleksi pengalaman, dan perencanaan ke depan.

Praktik baik 2: Bangsal ERAS

Bangsal ERAS di TTSH dirancang untuk mobilisasi dalam pemulihan pasien. Berbeda dari bangsal konvensional yang cenderung membatasi aktivitas pasien pada tempat tidur, bangsal ini menyediakan fasilitas yang mendorong mobilisasi dan asupan nutrisi sejak hari pertama pasca-operasi antara lain: walking track berupa penanda di lantai yang memandu pasien berjalan,  ruang makan bersama, serta ruang interaksi sosial. Meja di bangsal dirancang dapat dipindahkan untuk memudahkan mobilisasi. Fasilitas ini dikembangkan dengan biaya yang relatif rendah, mencerminkan prinsip yang ditekankan dalam sesi presentasi bahwa inovasi dalam peningkatan mutu tidak selalu memerlukan investasi teknologi tinggi. Dalam satu tahun pertama implementasi desain bangsal ini, dilaporkan peningkatan asupan oral tiga kali lipat, peningkatan mobilisasi dini dua kali lipat, dan penurunan lama rawat hampir 50% pada pasien bedah mayor.

Instrumen dokumentasi utama yang digunakan di bangsal adalah ERAS flow sheet, yang terintegrasi dalam sistem EMR serta tersedia dalam bentuk cetak di sisi tempat tidur pasien. Versi digital memastikan aksesibilitas data bagi seluruh anggota tim, sementara versi cetak berfungsi sebagai pengingat visual di sisi bed pasien. Flow sheet ini dirancang untuk menjalankan tiga fungsi secara bersamaan. Pertama, sebagai pengingat yang memastikan seluruh target ERAS diidentifikasi dan diupayakan pada setiap shift. Kedua, sebagai instrumen komunikasi antar shift yang memfasilitasi serah terima informasi secara terstruktur sehingga kontinuitas perawatan terjaga. Ketiga, sebagai infrastruktur pengumpulan data yang mengonsolidasikan seluruh titik data dalam satu dokumen untuk keperluan monitoring dan audit. Dalam praktiknya, perawat mengisi dua dokumen secara paralel: flow sheet ERAS yang terstruktur setiap shift untuk pencatatan target dan capaian, serta shift assessment note berupa catatan naratif keperawatan. Keduanya terdokumentasi dalam EMR.

Monitoring Nutrisi, Mobilisasi dan Tanda Vital

Dalam monitoring nutrisi, target kalori harian dihitung secara individual per pasien. Pada setiap shift, perawat mendokumentasikan ketercapaian target tersebut. Apabila target belum tercapai pada shift pagi, tindak lanjut dilakukan pada shift selanjutnya dalam hari yang sama. Terkait mobilisasi, pada hari pasca-operasi, pasien didorong untuk duduk di tepi tempat tidur sesuai toleransi. Pada hari pertama pasca-operasi, pasien mulai ambulasi di sekitar tempat tidur. Pada hari kedua dan seterusnya, pasien berjalan di koridor bangsal dan mulai aktivitas penguatan otot. Durasi mobilisasi dan pencapaian target mobilisasi yang telah ditetapkan terdokumentasi dalam EMR. Untuk pasien bariatrik, terdapat checklist tersendiri yang disesuaikan dengan kebutuhan klinis populasi tersebut. Pemantauan tanda vital dilakukan enam kali per jam pada fase awal pascaoperasi, kemudian beralih ke interval empat jam apabila skor National Early Warning Score (NEWS) berada dalam batas yang dapat diterima. Setiap tim, yakni keperawatan, nutrisi, dan rehabilitasi, memiliki komponen checklist tersendiri yang terintegrasi dalam sistem dokumentasi yang sama.

Tailored  Innovation

Sejumlah inovasi dan perbaikan mutu di bangsal ERAS berkembang secara organik dari inisiatif perawat sesuai dengan hal yang mereka perlukan. Pertama adalah pengadaan stok suplemen nutrisi oral langsung di lemari bangsal, sebagai respons terhadap hambatan praktis berupa waktu tunggu pengiriman dari farmasi yang menghambat pencapaian target nutrisi. Kedua adalah inisiatif perawat untuk secara proaktif mengkomunikasikan kepada dokter pengampu apabila instruksi mengenai dimulainya asupan oral belum terdokumentasikan pasca-operasi. Inisiatif tersebut mencerminkan pergeseran budaya pola kerja yang reaktif dan menunggu instruksi menuju pola yang lebih proaktif.

Tak hanya inovasi di dalam ruang perawatan, TTSH memiliki inovasi mobile-health untuk pasien yaitu  aplikasi SERA (Surgical Enhanced Recovery Assistant). Aplikasi ini dirancang untuk mendampingi pasien sepanjang perjalanan perioperatif melalui pengingat dan panduan berbasis smartphone. Pada studi pilot awal dengan 50 pasien, tingkat kepatuhan pasien terhadap protokol ERAS yang tercatat pada aplikasi tersebut mencapai 78,5%.

Praktik baik 3: PACE (Pre-Admission Counseling and Evaluation)

PACE merupakan unit pra-admisi yang berfungsi sebagai titik masuk pertama pasien ke dalam sistem perawatan perioperatif berbasis ERAS, sebelum prosedur pembedahan dilakukan. Skrining awal dilakukan di klinik rawat jalan bedah. Pasien yang dinyatakan layak untuk menjalani operasi dirujuk secara bersamaan ke PACE dan ke unit fisioterapi untuk program prehabilitasi.

Pasien menjalani serangkaian tahapan yang terstruktur antara lain: registrasi, konseling finansial, asesmen pra-operasi oleh ahli anestesi atau perawat terlatih, pemeriksaan penunjang bila diindikasikan (pemeriksaan darah, EKG, rontgen), dan edukasi pasien melalui konseling panduan ERAS. Pasien dengan jalur standar dijadwalkan untuk kunjungan PACE 2 hingga 3 minggu sebelum operasi. Pasien dengan kondisi yang memerlukan persiapan lebih komprehensif dijadwalkan 4 minggu sebelum operasi, untuk memberikan ruang bagi optimasi medis dan rujukan spesialis bila diperlukan.

Asesmen Keperawatan dan Peran Dietisien

Perawat PACE menjalankan asesmen multi-domain yang mencakup: evaluasi fungsi kognitif untuk skrining demensia, depresi, dan ansietas sekaligus penilaian kapasitas pasien dalam memberikan persetujuan tindakan medis; penilaian ketersediaan dukungan sosial dan kesiapan keluarga untuk mengantisipasi kebutuhan pasca pemulangan; rekonsiliasi obat untuk mengidentifikasi penggunaan obat yang tidak tepat dan meminimalkan risiko delirium pascaoperasi; serta penilaian status nutrisi untuk menentukan kebutuhan rujukan ke dietisien. Keterlibatan tim PACE tidak berakhir pada saat pasien masuk rawat inap. Tim PACE menjalankan fungsi co-managing bersama dokter bedah selama fase perawatan rawat inap, mencakup pemantauan kondisi harian, deteksi dini komplikasi, dan persiapan pemulangan sejak hari-hari awal pasca-operasi. Dietisien dilibatkan untuk pasien yang diidentifikasi berisiko malnutrisi berdasarkan skrining oleh perawat bedah. Konseling yang diberikan mencakup penetapan target energi dan protein, rekomendasi restriksi serat bila diindikasikan secara klinis, panduan penggunaan imunonutrisi serta penyesuaian suplemen pra-operasi. Pada fase pasca-operasi, keterlibatan dietisien didasarkan pada rujukan dokter, dan mencakup pelatihan diet bagi pengasuh sebelum pasien dipulangkan. Tindak lanjut nutrisi jangka panjang dilaksanakan di klinik rawat jalan umum, di luar lingkup PACE.

Tailored Carepathway and information

Jalur perawatan disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan setiap pasien. Contohnya, pasien hepatobilier mendapatkan koordinasi tambahan melalui sistem folder tersendiri, dilengkapi dengan reviu case manager dan konsultasi dietisien di luar jalur standar. Untuk populasi geriatri, TTSH mengembangkan Program ROSE yang diperuntukkan bagi pasien berusia 65 tahun ke atas. Program ini mengintegrasikan reviu geriatri ke dalam alur PACE dan menyelenggarakan sesi fisioterapi langsung di klinik PACE untuk mengurangi beban perjalanan pasien ke unit lain. Program fisioterapi di rumah bagi pasien dengan hambatan mobilitas yang lebih signifikan masih dalam tahap pengembangan dan belum diimplementasikan dalam skala penuh.

Pasien dan pendamping tidak hanya mendapat informasi melalui sesi tatap muka pada klinik PACE, setiap pasien menerima buku panduan ERAS yang mencakup tiga domain utama: persiapan pra-operasi, ekspektasi pasca-operasi, dan perencanaan pemulangan. Proses konseling dilakukan secara sistematis halaman per halaman mengingat volume informasi yang bersumber dari berbagai departemen yang disampaikan dalam satu kunjungan.

Tindak Lanjut Pasca Pulang

Sistem tindak lanjut pasca pemulangan di TTSH terstruktur dalam dua tahap. Pada hari kedua setelah pemulangan, perawat menghubungi pasien menggunakan daftar pemulangan bersama yang terdapat dalam EMR; setelah berhasil dihubungi, nama pasien dikeluarkan dari daftar tersebut. Setiap panggilan menggunakan checklist terstandar yang mencakup skrining gejala red flag dan asesmen kualitas hidup. Tindak lanjut pada hari ke-30 dilakukan oleh koordinator ERAS. Persetujuan untuk seluruh rangkaian tindak lanjut pasca pemulangan diperoleh secara verbal pada saat kunjungan PACE, termasuk konfirmasi nomor kontak yang dapat dihubungi.

Kendala Implementasi: Gap Komunikasi PACE dan Bangsal

Salah satu  permasalahan yang teridentifikasi  adalah kesenjangan informasi antara klinik PACE dan unit rawat inap. Beberapa pasien yang telah menerima edukasi komprehensif di PACE tiba di bangsal tanpa perawat rawat inap mengetahui riwayat edukasi tersebut, sehingga proses edukasi terduplikasi. Mekanisme mitigasi yang saat ini berjalan bergantung pada pembacaan dokumentasi EMR secara proaktif oleh perawat bangsal, sebuah asumsi yang tidak selalu dapat dipenuhi. Pengembangan sistem notifikasi otomatis  EMR ketika pasien yang telah melalui PACE masuk ke bangsal rawat inap berpotensi menjadi solusi yang paling untuk kesenjangan ini.

Praktik baik 4: Fasilitas Fisioterapi

Unit Fisioterapi Medis di TTSH beroperasi dengan prinsip kontinum perawatan yang terintegrasi. Tim fisioterapi yang sama mengelola pasien mulai dari fase pra-operasi di unit rawat jalan, berlanjut ke fase perawatan pasca-operasi di bangsal rawat inap, hingga tindak lanjut rawat jalan setelah pemulangan. Pendekatan ini dirancang untuk memastikan bahwa konteks klinis dan fungsional pasien tidak perlu direkonstruksi ulang setiap kali terjadi transisi antar fase perawatan.

Skrining dan Prehabilitas Praoperasi

Pasien dirujuk ke unit fisioterapi melalui dokter, termasuk dari klinik PACE. Pasien lalu akan dilakukan skrining fragilitas dilakukan menggunakan Clinical Frailty Scale, sebuah instrumen yang menilai tingkat kemandirian fungsional pasien pada skala ordinal. Pasien dengan skor 4 ke atas, yang mengindikasikan kondisi rentan hingga sangat bergantung, mendapat rujukan untuk mengikuti program prehabilitas. Secara ideal, pasien akan bertemu fisioterapis sebanyak tiga kali dalam rentang 1 hingga 2 bulan sebelum tanggal operasi. Kunjungan pertama berlangsung sekitar 45 menit dan mencakup dua komponen asesmen. Asesmen subjektif meliputi riwayat toleransi latihan, gejala yang membatasi aktivitas fisik, tujuan fungsional yang ingin dicapai pascaoperasi, serta faktor-faktor yang relevan untuk perencanaan pemulangan termasuk ketersediaan pengasuh. Asesmen obyektif meliputi 6-minute walk test, Short Physical Performance Battery, evaluasi keseimbangan, kekuatan otot, dan kapasitas daya tahan. Pada kunjungan ini pula pasien diperkenalkan dengan penggunaan spirometri agar mereka familiar dengan alat tersebut sebelum nyeri pasca-operasi berpotensi membatasi kemampuan penggunaannya. Asesmen serupa diulang di akhir program prehabilitasi sebagai evaluasi perubahan status fungsional. Perencanaan program latihan mempertimbangkan konteks fungsional kehidupan sehari-hari pasien secara spesifik. Sebagai contoh yang disampaikan dalam sesi kunjungan, seorang pasien yang masih aktif bekerja dan secara rutin harus menaiki tiga lantai tangga tanpa lift sambil membawa beban mendapatkan program yang secara eksplisit mempertimbangkan tuntutan fungsional tersebut dalam komponen asesmen dan perancangan latihan. Program latihan mencakup komponen aerobik dan ketahanan yang disesuaikan dengan kondisi masing-masing pasien. Untuk komponen aerobik, modalitas yang digunakan meliputi sepeda statis dan treadmill bagi pasien dengan mobilitas memadai, serta Bio-Step, sebuah mesin elips berposisi duduk, bagi pasien dengan keterbatasan mobilitas. Untuk komponen ketahanan, digunakan mesin resistansi, dumbbell, atau beban air yang dapat dibawa pulang untuk keperluan latihan mandiri di rumah.

Home-based Rehabilitation

Bagi pasien yang tidak dapat menghadiri sesi fisioterapi secara langsung akibat kendala logistik atau keterbatasan pengasuh, disediakan program latihan mandiri berbasis rumah yang berfokus pada aktivitas fungsional seperti sit-to-stand dan stepping. Bagi pasien dengan kondisi fragilitas berat yang tidak memungkinkan untuk keluar rumah, Community Health Team melakukan kunjungan rumah guna menyampaikan komponen prehabilitasi di tempat tinggal pasien. Untuk kasus yang memerlukan intervensi lebih intensif, tersedia program prehabilitasi rawat inap berdurasi dua minggu di rumah sakit komunitas yang berdekatan, dengan frekuensi kunjungan fisioterapis lebih dari sekali per minggu sebelum operasi dilaksanakan.

Perawatan Pasca-operasi dan Tindak Lanjut

Setelah prosedur pembedahan, tim fisioterapi yang sama melanjutkan perawatan di bangsal rawat inap mulai dari hari operasi. Tersedia pula sesi latihan kelompok berdurasi 1 hingga 2 jam bagi pasien yang memenuhi kriteria, sebagai intervensi mobilisasi tambahan di luar sesi individual. Tindak lanjut rawat jalan dijadwalkan sekitar 2 hingga 3 minggu setelah pemulangan untuk evaluasi progres pemulihan dan status fungsional pasien.

Penutup

Kunjungan ke TTSH memberikan pembelajaran bahwa ERAS di TTSH tidak berjalan sebagai kumpulan intervensi yang terpisah-pisah. Bangsal ERAS, klinik PACE, unit fisioterapi, sistem audit, dan PRO bekerja sebagai satu sistem yang saling terhubung didukung dengan just culture, budaya patient safety dan layanan yang disesuaikan dengan kondisi setiap pasien. Kondisi ini mencerminkan program peningkatan mutu tidak berjalan dalam silo masing-masing profesi atau unit, tetapi terintegrasi dan sudah menjadi budaya. Refleksi secara lengkap akan dibahas pada artikel khusus pembahasan refleksi untuk konteks layanan kesehatan Indonesia.

Pre-Congress Programme: Obstetric Gynecology Session

Sesi pra-kongres bidang Obstetri dan Ginekologi terdiri dari lima sesi dengan materi dan format yang beragam, mencakup personalisasi care-pathway ERAS, debat inovasi, implementasi ERAS secara global, presentasi abstrak terbaik, dan sesi keynote pembaruan care-pathway ERAS dalam bidang ginekologi onkologi. Secara keseluruhan, isu pada materi pre-kongres ini menegaskan bahwa tantangan utama ERAS saat ini bukan lagi pada pengembangan protokol, melainkan pada konsistensi implementasi, pengelolaan variabilitas klinis, dan perluasan akses ke populasi yang selama ini kurang terwakili dalam penelitian maupun layanan. Sesi ini adalah rangkuman dari paparan riset yang dimiliki oleh narasumber. Pembaca dapat mengakses daftar sesi secara lengkap melalui laman website resmi eras world congress (https://erasworldcongress.com/pre-congress-programme/). Seluruh materi yang dirangkum dan cuplikan slide presentasi adalah hak cipta dari narasumber dan kolega, pembaca dapat menghubungi narasumber melalui profil google scholar apabila tertarik mendalami riset masing masing narasumber. Opini penulis dalam reportase akan ditandai dan menjadi bagian terpisah dari paparan narasumber.

Sesi I: ERAS Rapid-Fire Session: Prove Me Wrong

Judul yang menarik dalam pembukaan pre-kongres, sesi ini merangkum variabilitas dalam komponen jalur perawatan ERAS.

   Pembicara 1: Gvantsa Kochiashvili MD, Georgia

Overuse Elemen ERAS, Komponen Bernilai Rendah dalam Jalur perawatan

Kochiashvili, membuka sesi dengan memaparkan temuan dari studi yang mengevaluasi fidelitas terhadap elemen ERAS bidang bedah ginekologi dan kolorektal di Kanada, Belanda, dan Swiss. Kepatuhan keseluruhan komponen ERAS pada studi tersebut tergolong tinggi, tetapi terdapat variasi pada sejumlah komponen dengan kepatuhan dibawah 50% seperti carbohydrate loading pra-operasi, profilaksis mual dan muntah pasca-operasi, pelepasan kateter dini, penghentian cairan intravena, dan mobilisasi dini. Meskipun terdapat variasi fidelitas implementasi, tujuan utama ERAS tetap tercapai di semua setting, yakni berkurangnya komplikasi dan memendeknya lama rawat.

Kochiashvili menegaskan bahwa tidak ada intervensi ERAS yang secara inheren bernilai rendah. Permasalahan muncul ketika intervensi diterapkan pada seluruh pasien tanpa mempertimbangkan karakteristik individu, kompleksitas prosedur, atau konteks institusional. Implikasi bagi mutu layanan sangat jelas: metrik kepatuhan protokol perlu diinterpretasikan bersama stratifikasi risiko pasien, bukan sebagai indikator kinerja yang berdiri sendiri.

  Pembicara 2: Gabriel Mena MD, Amerika Serikat

Variabilitas Anestesi adalah Hambatan Utama ERAS: Hentikan Menyalahkan Ahli Bedah

Gabriel Mena mengidentifikasi variabilitas praktik anestesi sebagai hambatan utama konsistensi hasil ERAS, melampaui faktor bedah. Berdasarkan pengalaman 15 tahun membangun program ERAS secara nasional dan internasional, Mena merumuskan enam kebenaran keras terkait variabilitas dalam implementasi ERAS:

1. Kualitas bedah menentukan hasil klinis: kualitas teknik bedah menentukan hasil klinis secara langsung.
2. Perbedaan antar dokter anestesi menghasilkan perbedaan hasil pada pasien yang menjalani prosedur yang sama.
3. Kepatuhan anestesi yang lebih tinggi berkorelasi dengan hasil yang lebih baik: terbukti berkorelasi dengan penurunan lama rawat, angka komplikasi, dan peningkatan kepuasan pasien.
4. Fase intraoperatif adalah titik dengan variabilitas tertinggi: terutama pada manajemen cairan, nyeri, profilaksis PONV, dan kontrol suhu.
5. ERAS gagal karena sistem gagal: ERAS adalah program reliabel dan variabilitas adalah ancaman terbesarnya.
6. Presisi melalui standardisasi: kurangnya standardisasi dalam praktik anestesi menghasilkan variabilitas dan konsekuensi luaran.

Data dari studi Anderson menunjukkan kepatuhan rata-rata 75% pada hampir 2.000 pasien selama enam tahun, dengan subkelompok yang mencapai kepatuhan di atas 80% menunjukkan penurunan signifikan dalam lama rawat dan angka komplikasi. Mena menyimpulkan bahwa variabilitas adalah ancaman terbesar untuk reliabilitas dan efektivitas ERAS.

  Pembicara 3: Helena Obermair, Australia

Jalur Perawatan tanpa Opioid, Fantasi atau Masa Depan yang Tak Terhindarkan?

Opioid berkontribusi pada depresi pernapasan, peningkatan PONV, hambatan kembalinya fungsi usus, delirium, dan pada sekitar 6% pasien bedah elektif, penggunaan opioid persisten pasca pemulangan. Sebuah meta-analisis Januari 2025 dalam jurnal Anaesthesia mengonfirmasi bahwa teknik bebas opioid yang mengintegrasikan anestesi regional menempati peringkat tertinggi di antara strategi yang dievaluasi. Obermair menekankan bahwa pendekatan bebas opioid bukan eliminasi dogmatis, melainkan kerangka multimodal dan multi-target dengan kriteria yang jelas untuk beralih ke opioid apabila pendekatan non-opioid terbukti tidak memadai.

  Pembicara 4: Teresa Lucia Pan, Austria

Prehabilitas dalam Bedah Ginekologi, Bukti Kuat versus Antusiasme yang Terlalu Dibesar-besarkan

Kerangka prehabilitas terbagi dalam empat tahap meliputi skrining, asesmen, intervensi, dan pemantauan hasil, dengan rekomendasi bahwa skrining dan asesmen dilakukan bersamaan minimal dua hingga empat minggu sebelum operasi. Sebuah studi Randomisasi (RCT) yang mengacak 250 pasien menunjukkan penurunan komplikasi berat pasca operasi dari 30% menjadi 17% dengan prehabilitas multimodal yang diawasi. Namun, data kelayakan secara konsisten menunjukkan kepatuhan pasien yang rendah di bawah 50% pada beberapa studi, serta tidak adanya standardisasi pada modalitas, intensitas, frekuensi, dan durasi intervensi. Pan merangkum posisi bukti efektivitas prehabilitas saat ini dengan istilah “unconfidently optimistic”, yang mencerminkan dasar rasional intervensi yang kuat namun memerlukan standardisasi sebelum implementasi skala besar dapat diandalkan.

  Pembicara 5: Joannie Neveu, Kanada

Pemberian Makan Dini yang Dipaksakan: Apakah Kita Menyakiti Pasien? Seruan untuk Stratifikasi Risiko

Neveu menyampaikan kerangka pemberian makan berbasis stratifikasi risiko sebagai mekanisme meningkatkan mutu layanan dan luaran klinis. Neveu mengidentifikasi empat potensi bahaya potensial dari penerapan nutrisi oral dini secara universal yaitu:

1. Risiko muntah dan reinsersi selang nasogastrik terutama pada pasien di atas 80 tahun di mana pneumonia aspirasi hampir 14 kali lebih sering;
2. Kurangnya representasi pasien dengan anastomosis multipel atau bedah sitoreduksi dalam studi RCT;
3. Risiko delirium yang dua kali lebih tinggi pada pasien lanjut usia di atas 75 tahun;
4. Risiko sindrom refeeding pada pasien malnutrisi dan obstruksi usus.

Kerangka tiga jalur diusulkan untuk menstratifikasi pasien berdasarkan risiko anastomosis, kadar albumin, usia, dan status nutrisi:

1. Pemberian makan dini standar: Tidak ada reseksi usus, anastomosis tunggal yang bersih, albumin normal, usia di bawah 75 tahun, kondisi pasien baik. Lanjutkan dengan asupan oral dini.
2. Lanjutkan dengan kewaspadaan: Anastomosis tunggal disertai stoma atau kadar albumin yang sedikit menurun, pasien dengan usia yang lebih lanjut. Mulai dengan cairan jernih dan tingkatkan secara bertahap sesuai toleransi.
3. Tunda pemberian makan dini: Usia sangat lanjut, datang dengan obstruksi usus, malnutrisi berat pada saat presentasi, durasi operasi yang panjang, atau diperlukan transfusi darah.

Justifikasi yang diberikan oleh Neveu untuk kerangka yang diajukan adalah  memformalkan penilaian klinis yang selama ini berjalan secara informal ke dalam protokol terstruktur mengurangi variasi yang tidak semestinya dan melindungi sub-kelompok yang paling rentan. Selain menekankan peningkatan mutu, Neveu juga menekankan bahwa studi RCT dalam efektivitas ERAS juga perlu mempertimbangkan populasi kunci pada sub-kelompok tersebut.

Sesi II: Debat Inovasi ERAS: Masa Depan Sudah Dekat

Menjadi salah satu sesi yang berkesan untuk penulis, audiens disuguhkan beberapa isu dalam pengembangan dan implementasi ERAS dengan justifikasi pro dan kontra dalam setiap debat. Diskusi seperti ini menjadi check and balance yang menarik dalam forum ilmiah untuk pengembangan keilmuan. Berikut sesi debat yang dirangkum oleh penulis.

Debat 1: Kecerdasan Buatan Akan Menggantikan Koordinator ERAS

PRO: Gabriella Schivardi, Italia

Schivardi mengusulkan Model Kolaborator Kecerdasan Buatan Schivardi (Schivardi AI Collaborator Model), sebuah model dengan dua pilar berbasis kecerdasan buatan sebagai terobosan dari model koordinator konvensional, mencakup integrasi data rekam medis elektronik secara real-time dan perangkat wearable untuk pemantauan kontinu pascaoperasi. Dalam model ini, audit mencakup 100% pasien secara real-time dan setiap provider menerima notifikasi performa individual. Schivardi berargumen bahwa model koordinator adalah solusi terbaik yang tersedia pada awal 2000-an, sementara model berbasis kecerdasan buatan adalah solusi yang relevan untuk konteks saat ini.

KONTRA: Paula Mateo, Spanyol

Menurut Mateo, terdapat lima fungsi inti koordinator ERAS yang tidak dapat diotomasi, yakni edukasi pasien, kepemimpinan multidisiplin, implementasi protokol, perawatan klinis langsung, dan keberlanjutan program. ERAS gagal karena alasan yang bersifat manusiawi: resistensi terhadap perubahan, komunikasi antar departemen yang buruk, dan kurangnya keterlibatan pemangku kepentingan. Persoalan-persoalan ini diselesaikan oleh koordinator, bukan oleh algoritma. Meto menekankan  bahwa masa depan ERAS seharusnya bersifat human-led and technology-enhanced.

Opini Penulis: Sebagai peneliti yang juga mengembangkan mobile-health dan care-pathway dalam pelayanan kesehatan, penulis berpendapat bahwa investasi pada perangkat kecerdasan buatan atau teknologi digital pada layanan kesehatan bersifat sebagai alat bantu dan harus melengkapi, bukan menggantikan, kapasitas koordinator atau tenaga medis lain terutama yang berkaitan dengan interaksi tenaga medis dan pasien, mengingat patient engagement juga menjadi aspek penting dalam keberhasilan perawatan.

Debat 2: Kualitas Penelitian ERAS Lemah: Saatnya Menuntut Uji Klinis Acak

PRO: Kamilla Luca David, Hungaria

Terdapat beberapa kesenjangan dalam rekomendasi dan evidence-based jalur perawatan ERAS, salah satunya pada Carbohydrate loading. Meskipun memiliki bukti yang kuat pada populasi bedah standar, bukti pada pasien diabetes masih terbatas, padahal populasi ini merupakan bagian besar dari praktik onkologi di dunia. Di sisi lain, beberapa komponen direkomendasikan secara kuat meskipun didasarkan pada bukti yang lemah seperti edukasi dan konseling pra-operasi, drainase urin, serta mobilisasi dini semuanya mendapat rekomendasi kuat namun hanya didukung oleh bukti berkualitas rendah. Rekomendasi yang kuat tidak selalu berarti bukti yang kuat. rekomendasi dapat didasarkan pada penilaian klinis dan pertimbangan risiko-manfaat, bukan pada bukti dari uji coba yang ketat.

RCT tradisional memang menuntut sumber daya yang besar, namun desain uji coba modern telah berkembang secara signifikan. Selama ini, RCT dalam konteks ERAS cenderung menguji seluruh paket intervensi sekaligus dibandingkan perawatan standar, sehingga sulit menentukan komponen mana yang sesungguhnya berkontribusi pada perbaikan luaran. Pendekatan ini tidak lagi menjadi satu-satunya pilihan. Berbagai alternatif tersedia, mencakup uji N-of-1, uji komponen individual, uji adaptif, dan uji platform. 

KONTRA: Stephanie Gill, Kanada

Stephanie Gill mengajukan lima argumen menentang uji klinis acak sebagai satu-satunya pilihan untuk kualitas riset (Five Arguments Against RCTs as the Only Answer):

1. ERAS adalah bundel hingga 33 intervensi simultan yang tidak dapat dibuat plasebonya;
2. Biaya RCT bedah berkisar antara USD 270.000 hingga lebih dari USD 1,65 juta dengan median waktu dari perekrutan hingga publikasi 4,8 tahun;
3. Kriteria inklusi yang ketat menyebabkan ketidakcocokan dengan populasi nyata;
4. Bukti dari studi observasional yang dirancang dengan baik tidak secara sistematis melebih-lebihkan efek dibandingkan RCT;
5. sistem GRADE tidak mensyaratkan hanya RCT untuk menghasilkan rekomendasi kuat.

Gill mengusulkan uji coba pragmatis, uji coba berbasis registri, desain adaptif, dan target trial emulation sebagai arah alternatif dari RCT. Perdebatan ini memvalidasi kontribusi studi observasional sebagai bukti ilmiah yang sah, termasuk dari sistem kesehatan dengan sumber daya terbatas.

Debat 3: Memprediksi Keberhasilan ERAS: Lingkungan Rumah adalah yang Terpenting

PRO: Arthur Hsu, Taiwan

Lingkungan rumah, mencakup ras dan etnisitas, determinan sosial kesehatan, dukungan sosial, dan kesehatan mental, merupakan variabel yang memengaruhi luraran ERAS. Teknologi kesehatan digital dapat menjembatani kesenjangan yang ditimbulkan oleh variabilitas lingkungan rumah pada kondisi pasca pemulangan. Sebuah RCT rekonstruksi payudara membandingkan aplikasi seluler dengan tindak lanjut tatap muka menunjukkan berkurangnya kunjungan langsung pada hari ke-30 dan ke-90. Sebuah RCT ginekologi onkologi menunjukkan kualitas pemulihan yang lebih baik dengan tindak lanjut berbasis aplikasi dibandingkan perawatan standar tatap muka. Bukti ini menunjukan apabila kondisi lingkungan rumah pasien tidak optimal, teknologi kesehatan digital dapat membantu menyetarakan peluang pemulihan.

KONTRA: Bella Jugeli, Georgia

Bella Jugeli berargumen bahwa pencapaian kepatuhan protokol 72 hingga 80% adalah penentu utama hasil klinis, dan bahwa penekanan berlebihan pada lingkungan rumah berisiko menciptakan environmental fatalism, yakni pengalihan fokus dari peran aktif pasien dalam pemulihan menuju faktor-faktor di luar kendali mereka. Kedua posisi ini tidak bersifat dikotomis: standardisasi perawatan di rumah sakit dan dukungan pemulihan berbasis teknologi pasca pemulangan merupakan dua elemen yang saling melengkapi dalam sistem perawatan yang komprehensif.

Sesi III: ERAS dalam Konteks Global dan Ekuitas Layanan

Implementasi ERAS pada layanan kesehatan dengan sumber daya terbatas menjadi tantangan tersendiri untuk memaksimalkan luaran, termasuk karakteristik sosiodemografi dari pasien yang dilayani. Layanan kesehatan perlu beradaptasi dengan sumber daya yang dimiliki serta variabilitas ras, sosioekonomi hingga keterbatasan bahasa pasien atau masyarakat yang dilayani. Sesi ini merangkum bagaimana implementasi ERAS dari belahan dunia menekankan ekuitas dalam layanannya, termasuk inovasi dalam mengatasi hambatan.

  Pembicara 1: Kristin Black, Kanada

Pemulihan yang Tidak Setara: Hambatan Ras dan Etnis terhadap ERAS

Terdapat Bukti disparitas luaran berbasis ras seperti pasien kulit hitam dan Hispanik menghadapi risiko komplikasi pasca operasi lebih tinggi, lama rawat lebih panjang, dan mortalitas yang lebih besar bahkan setelah mengendalikan faktor perancu. Implementasi ERAS terbukti dapat mempersempit kesenjangan ini; dalam bedah kolorektal maupun ginekologi onkologi, perbedaan luaran berbasis ras tidak lagi ditemukan setelah program diterapkan. Namun hambatan dari faktor ras dan sosioekonomi mempengaruhi luaran dari ERAS tersebut. Pasien dengan kemampuan bahasa terbatas menerima penilaian nyeri lebih sedikit dan analgesik lebih rendah, sementara kepatuhan ERAS pada kelompok literasi kesehatan rendah hanya mencapai 25% dibandingkan 55% pada kelompok literasi tinggi. Beberapa inovasi diusulkan untuk mengatasi hal tersebut mencakup instruksi dalam bahasa pasien, panduan puasa yang disesuaikan, pelatihan navigator pasien, dan skrining determinan sosial kesehatan pra-operasi.  Sebuah studi  program visitasi rumah pasca-operasi ERAS  pada lebih dari 1.000 pasien menunjukkan peningkatan kepatuhan carbohydrate loading yang signifikan, dengan manfaat terbesar pada pasien kulit hitam, peserta Medicaid, dan mereka yang tinggal di lingkungan berpenghasilan rendah. Temuan ini menegaskan bahwa protokol ERAS yang terstandarisasi, tailored dan  berpusat pada pasien dapat berfungsi sebagai mekanisme pemerataan dalam pelayanan ERAS.

  Pembicara 2: Florencia Noll, Argentina

Mentransformasi Perawatan Perioperatif di Negara Berpenghasilan Rendah dan Menengah: Peluang ERAS

Florencia Noll memaparkan strategi T-ERAS sebagai model implementasi untuk negara berpenghasilan rendah dan menengah, memfokuskan implementasi pada tiga intervensi berdampak tinggi dan berbiaya rendah dalam fase pemulihan, yaitu:

1. Asupan oral dini
2. Ambulasi dini
3. Pelepasan kateter urin din.

Sebuah meta-analisis dari 35 studi ERAS spesifik di negara berpenghasilan rendah dan menengah yang mencakup 604.000 pasien menemukan pooled risk ratio 0,63 untuk mortalitas dan komplikasi, hampir identik dengan temuan dari negara berpenghasilan tinggi. Empat hambatan utama yang diidentifikasi adalah keterbatasan sumber daya (85% responden), kesenjangan pelatihan dan pengetahuan (70%), resistensi terhadap perubahan (50%), dan kesenjangan edukasi pasien dan keluarga (50%). Noll memaparkan peta jalan implementasi ERAS selama 12 bulan, sebuah model peningkatan mutu yang dapat direplikasi pada setting layanan kesehatan dengan sumber daya terbatas.

Sesi IV: Abstrak Terbaik OBGYN 2026

  Pembicara 1: Alison Brand, Australia

Studi Kelayakan dan Keamanan Uji Klinis Acak Percontohan yang Menguji Intervensi ERAS Individual dalam Bedah Kanker Ovarium Perioperatif: Studi TIPS

TIPS (Testing Individual ERAS Interventions in Perioperative Ovarian Cancer Surgery)  adalah sebuah uji kelayakan acak multi-pusat menggunakan desain uji platform yang memungkinkan beberapa intervensi diuji secara bersamaan dengan kemampuan menghentikan atau menambahkan intervensi berdasarkan hasil interim. Dua intervensi yang dipilih adalah pregabalin dan carbohydrate loading pra-operasi. Tolok ukur kelayakan terpenuhi dengan 91% pasien mengonsumsi tablet pregabalin yang diberikan, melampaui target 85%, tanpa ditemukan sedasi berlebihan. Studi ini mendukung kelayakan desain uji platform multi-intervensi sebagai pendekatan metodologis yang lebih efisien untuk menguji komponen ERAS secara individual pada populasi kanker ovarium.

  Pembicara 2: Kamilla Luca David, Amerika Serikat

Asosiasi Penyakit Refluks Gastroesofageal (GERD) dengan Kepatuhan Carbohydrate Loading Praoperasi dan Hasil Pascaoperasi Terpilih pada Pasien Bedah Ginekologi yang Dikelola dengan Protokol ERAS

Studi retrospektif pada 638 pasien bedah ginekologi yang menunjukkan bahwa kepatuhan carbohydrate loading secara signifikan lebih rendah pada kelompok dengan diagnosis GERD, yakni 28,6% dibandingkan 41,6% pada kelompok tanpa GERD. Namun tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam kejadian PONV atau kadar glukosa pascaoperasi antara pasien yang menerima dan tidak menerima carbohydrate loading, baik pada kelompok GERD maupun non-GERD. Satu-satunya prediktor signifikan PONV adalah durasi operasi yang lebih panjang, dan satu-satunya prediktor kadar glukosa pascaoperasi yang lebih tinggi adalah diabetes. Studi ini menyimpulkan bahwa pengecualian rutin pasien GERD dari protokol carbohydrate loading tidak didukung oleh data yang ada.

  Pembicara 3: Anjali Gera, India

Analgesia Pasca-operasi pada Perempuan yang Menjalani Bedah Onkologi Ginekologi Abdominal Terbuka Dengan atau Tanpa Blok Erector Spinae Plane Bilateral Dipandu Ultrasonografi: Uji Klinis Acak Terkontrol

Studi RCT prospektif ini pada 60 pasien yang membandingkan blok ESP bilateral dipandu USG dengan kontrol tanpa blok pada bedah ginekologi onkologi laparotomi terbuka, Konsumsi epidural 24 jam pada kelompok ESP lebih rendah sekitar 38,5%, dengan manfaat paling menonjol dalam 12 jam pertama. Kelompok tanpa blok menunjukkan detak jantung lebih tinggi, tekanan darah lebih rendah, PONV lebih tinggi, dan sedasi lebih dalam. Keunggulan mekanis blok ESP dibandingkan blok TAP terletak pada kemampuannya memberikan efek analgesik viseral selain somatik melalui penyebaran injektan ke ruang paravertebral dan epidural.

Sesi V: Kuliah Keynote Pembaruan Panduan ERAS Ginekologi Onkologi 2026

  Gregg Nelson, Kanada

Panduan ERAS Ginekologi Onkologi – Pembaruan 2026

Gregg Nelson, sebagai penulis utama panduan ERAS ginekologi onkologi, menyampaikan pembaruan komprehensif yang akan diterbitkan mencakup 17 area topik dan 62 rekomendasi, disusun oleh tim multidisiplin internasional dengan pencarian literatur sistematis dari 2018 hingga 2025 menggunakan kerangka GRADE. Panduan dapat diakses pada situs https://erassociety.org/about/ ketika telah terbit. Penulis tidak menuliskan secara detail komponen yang akan diubah untuk menghindari plagiasi karena panduan tersebut sedang berproses terbit.

Beberapa area ditinjau dan dikonfirmasi tanpa perubahan: profilaksis mual dan muntah pasca operasi (rekomendasi kunci tetap menggunakan lebih dari dua agen antiemetik); nutrisi pasca operasi (untuk sebagian besar pasien, aman untuk memberi makan dalam 24 jam pertama, dengan pengecualian yang telah dibahas); pencegahan ileus pasca operasi; serta drainase dan selang, yang sebaiknya dihindari pada sebagian besar kasus bedah abdomen.

Pembaruan panduan ERAS yang akan datang mencakup sejumlah area penting, antara lain persiapan usus prao-perasi, protokol carbohydrate loading, pengelolaan GLP-1 receptor agonist perioperatif, profilaksis VTE, pencegahan infeksi lokasi pembedahan, dan manajemen kateter urin. Pembaruan ini mencerminkan perkembangan bukti terkini sekaligus kebutuhan untuk mengakomodasi karakteristik populasi pasien yang semakin beragam dalam praktik onkologi modern.

Nelson menutup dengan menegaskan kembali tema sentral seluruh sesi: tantangan utama bukan lagi pengembangan panduan, melainkan implementasi yang konsisten melalui pencapaian dan pemeliharaan kepatuhan di atas 80% melalui siklus audit dan perbaikan yang berkelanjutan.

Hari pertama kongres terdiri dari empat sesi dan dua paparan khusus yang disisipkan di antara sesi-sesi tersebut. Sesi pertama membahas checklist keselamatan pasien pada bedah dengan mengangkat pertanyaan tentang mengapa program yang terbukti efektif sulit dipertahankan dalam jangka panjang. Sesi kedua membahas ERAS pasca pemulangan, menegaskan bahwa pemulihan tidak berakhir di pintu rumah sakit dan bahwa sistem perawatan perlu dirancang untuk menjangkau pasien jauh setelah mereka dipulangkan. Sesi ketiga terkait patofisiologi pemulihan, membahas tantangan penelitian masa depan ERAS dari perspektif respons stres bedah, disregulasi inflamasi pasca-operasi, pemantauan tanda vital berkelanjutan, dan inovasi penanganan krisis darah di setting sumber daya terbatas. Sesi keempat adalah sesi keperawatan, yang menempatkan perawat dan koordinator ERAS sebagai penggerak utama program, bukan sekadar pelaksana protokol.

Di antara sesi-sesi tersebut, terdapat dua sesi paparan khusus yang membahas ERAS sebagai bagian dari sistem kesehatan. Pertama adalah paparan dari Kementerian Kesehatan Singapura tentang strategi Appropriate and Value-Based Care (AVBC) yang menempatkan ERAS sebagai instrumen dalam kebijakan tersebut, menunjukkan bagaimana program klinis dapat sekaligus menjadi instrumen dan pemantik transformasi sistem kesehatan. Paparan Ljungqvist, yang disampaikan oleh seorang pilot senior dari Singapore Airlines, membawa perspektif tentang bagaimana sistem yang reliabel dirancang untuk tetap bekerja ketika realita menyimpang dari rencana. Layanan kesehatan dan aviasi memiliki kondisi yang sama dan perlu menciptakan sistem yang reliabel.

Pembaca dapat mengakses daftar sesi secara lengkap melalui laman website resmi eras world congress (https://erasworldcongress.com/main-programme/). Seluruh materi yang dirangkum dan cuplikan slide presentasi adalah hak cipta dari narasumber dan kolega, pembaca dapat menghubungi narasumber melalui profil google scholar apabila tertarik mendalami riset masing masing narasumber. Opini penulis dalam reportase akan ditandai dan menjadi bagian terpisah dari paparan narasumber.

Paparan Kementerian Kesehatan Singapura: ERAS sebagai Instrumen Perawatan Berbasis Nilai

Dua pembicara dari Kementerian Kesehatan Singapura, Prof. Kenneth Mak selaku Direktur Jenderal dan dr. Fereen Liew selaku Wakil Direktur Jenderal, mempresentasikan ERAS bukan hanya sebagai layanan, melainkan sebagai instrumen dan realisasi strategi nasional AVBC terhadap tekanan sistem kesehatan yang terus meningkat.

Prof. Kenneth Mak

Prof. Mak memetakan perjalanan ERAS Singapura secara kronologis. Tan Tock Seng Hospital (TTSH) menjadi pusat ERAS bersertifikasi pertama di Singapura pada 2016 untuk bedah kolorektal. Singapore General Hospital (SHG) meluncurkan jalur ERAS untuk Total Knee Replacement (TKR) pada 2019, termasuk layanan bedah sehari untuk TKR dan Total Hip Arthroplasty pada puncak pandemi COVID-19. National University Hospital (NUH) mengintegrasikan konsep ERAS ke dalam program MILES (Management and Innovation for Longevity in Elderly Surgical Patients), yang dirancang khusus untuk mengatasi masalah pada pasien bedah usia lanjut termasuk fragilitas. Di sektor swasta, Gleneagles Hospital memulai program pilot ERAS untuk TKR.

Ketika TTSH pertama kali mengadopsi ERAS, rumah sakit publik ini menghadapi keterbatasan sumber daya. Sebagai respons, rumah sakit memperkenalkan konsep inovatif berupa model koordinator ERAS terdistribusi. Alih-alih menunjuk satu koordinator ERAS khusus yang mengawasi seluruh perjalanan perioperatif, peran tersebut dibagi ke dalam tiga fase: preoperatif, rawat inap, dan pascaoperatif. Masing-masing fase dikelola oleh pemimpin berbeda yang bekerja dalam domain yang sudah ada sebelumnya. Pada fase preoperatif, konseling ERAS dilakukan oleh staf di klinik konseling dan evaluasi preoperatif.

Perluasan ERAS ke fasilitas kesehatan swasta memerlukan pendekatan yang sangat cermat dan kontekstual. Berbeda dengan rumah sakit umum, spesialis di rumah sakit swasta tidak tergabung dalam satu departemen terpadu, melainkan beroperasi sebagai praktisi independen. Meskipun kompleksitasnya lebih tinggi, rumah sakit swasta di Singapura seperti Gleneagles berhasil mengatasinya dengan menghindari mandat yang kaku. Sebagai gantinya, ERAS dioperasionalkan melalui pendekatan tim multidisiplin yang menyesuaikan program ERAS dengan praktik unik masing-masing dokter bedah. Pendekatan yang sangat dapat dikustomisasi ini memungkinkan ERAS diterapkan di rumah sakit swasta tanpa memerlukan struktur tata kelola yang tersentralisasi.

Terdapat dua katalisator utama keberhasilan ERAS Singapura. Pertama, perawatan berbasis tim multidisiplin: filosofi ERAS menuntut pergeseran dari model yang berpusat pada dokter bedah menuju model tim multidisiplin terkoordinasi dengan peran yang jelas dan akuntabilitas bersama yang bergeser lintas fase perawatan. Kedua, tata kelola yang berorientasi pada hasil: tata kelola dalam ERAS bergeser dari optimasi yang berjalan dalam silo menuju akuntabilitas bersama untuk hasil end-to-end, menyelaraskan bagian bedah, anestesi, keperawatan, dan tenaga kesehatan lain untuk tujuan bersama dan terukur salah satunya dengan Patient Reported Outcome Measures (PROMs).

Mak menekankan peran desain infrastruktur sebagai penopang kepatuhan jalur perawatan ERAS. TTSH meluncurkan bangsal ERAS khusus pada Februari 2024. Data perbandingan menunjukkan bahwa 46% pasien di bangsal ERAS dimobilisasi pada hari operasi dibandingkan 22% di bangsal umum, asupan kalori lebih tinggi (190 kkal dibandingkan 120 kkal), dan kepatuhan protokol keseluruhan meningkat dari 63,6% menjadi 73,5%. Median lama rawat pasien kolorektal di bangsal khusus turun dari 5 hari menjadi 4 hari tanpa peningkatan readmisi atau komplikasi. Data yang dikutip konsisten dengan yang telah dipaparkan pada kunjungan benchmark TTSH yang penulis ikuti.

Tantangan implementasi ERAS bukan hanya struktural tetapi juga perilaku dan desain sistem. Hambatan utama bukan kurangnya pengetahuan, melainkan praktik bedah konvensional yang sudah mengakar dan variasi implementasi ERAS. Sebuah studi 2022 pada 315 pasien bedah kolorektal Singapura menemukan bahwa hanya 27% yang mencapai kepatuhan di atas 70% terhadap seluruh elemen ERAS.

Dr. Fereen Liew: AVBC sebagai Strategi Nasional

Dr. Liew membuka sesi dengan pertanyaan fundamental yang seharusnya diajukan oleh setiap sistem kesehatan: bagaimana memastikan bahwa perawatan yang diberikan hari ini tetap relevan secara klinis, bermakna bagi pasien, serta berkelanjutan secara finansial dan operasional?

Terdapat empat tekanan yang berkonvergensi dalam sistem kesehatan Singapura. Pertama, populasi yang menua dengan cepat: dalam 30 tahun, satu dari empat warga Singapura akan berusia di atas 65 tahun. Kedua, peningkatan beban komorbiditas: data dari Singapore Longitudinal Ageing Study menunjukkan peningkatan rata-rata kondisi kronis per individu dari 2,1 pada 2016 menjadi sekitar 3,0 pada 2023 hingga 2024. Ketiga, keterbatasan tenaga kesehatan. Keempat, tekanan finansial yang terus meningkat: antara 2015 dan 2024, pengeluaran pemerintah Singapura untuk layanan kesehatan berlipat ganda dari sekitar SGD 9 miliar menjadi SGD 18 miliar, dan diproyeksikan berlipat ganda kembali pada 2030.

Respons strategis Singapura terhadap tekanan-tekanan ini adalah strategi nasional dari Kementerian Kesehatan yaitu Appropriate and Value-Based Care (AVBC), yang mendefinisikan nilai sebagai hasil yang dicapai dibagi biaya untuk mencapainya. AVBC bukan tentang melakukan lebih sedikit, melainkan tentang merancang perawatan secara lebih deliberatif untuk mencapai hasil yang lebih baik dengan biaya yang berkelanjutan.

Dr. Liew menjelaskan lima prinsip inti AVBC dan menunjukkan bagaimana ERAS mengejawantahkan kelimanya secara bersamaan.

1. Perawatan berbasis bukti: keputusan perawatan distandardisasi berdasarkan bukti ilmiah terkini, dan ERAS adalah contoh bagaimana bukti dapat mengubah praktik yang sudah lama mengakar seperti puasa praoperasi berkepanjangan dan pembatasan mobilisasi pascaoperasi.
2. Perawatan berpusat pada pasien: ERAS mentransformasi pasien dari penerima perawatan pasif menjadi peserta aktif dalam pemulihan mereka sendiri, dengan PROMs sebagai kompas untuk memvalidasi bahwa pemulihan bermakna bagi pasien.
3. Perawatan di setting yang tepat: ERAS memungkinkan penentuan setting yang tepat secara lebih deliberatif sebelum operasi, bukan hanya setelahnya, termasuk memfasilitasi transisi ke bedah sehari untuk prosedur yang sebelumnya memerlukan rawat inap.
4. Perawatan yang terintegrasi dan terkoordinasi: ERAS menandai berakhirnya manajemen perioperatif sebagai serangkaian serah terima, menggantinya dengan perjalanan terpadu yang diorkestrasi oleh kerangka kerja multidisiplin yang terstandarisasi.
5. Perawatan yang hemat biaya dan berkelanjutan: ERAS menantang asumsi bahwa kualitas perawatan yang lebih tinggi secara inheren lebih mahal. Dengan mengurangi komplikasi, mempersingkat rawat inap, dan menghindari intervensi yang tidak perlu, ERAS menurunkan biaya perawatan bukan dengan melakukan lebih sedikit, tetapi dengan memberikan perawatan secara berbeda dan lebih tepat.

Bagi penulis, paparan tersebut relevan untuk konteks Indonesia. Tekanan yang dihadapi Singapura, yakni populasi menua, beban komorbiditas, keterbatasan tenaga, dan tekanan finansial, adalah tekanan yang juga dihadapi Indonesia. ERAS menunjukkan bahwa perawatan berkualitas dan berkelanjutan secara finansial adalah dua hal yang dapat dicapai sekaligus melalui desain sistem yang cermat. Pada sub-bagian selanjutnya, penulis menyajikan praktik baik berpikir secara sistem dari aviasi, yang dapat dipelajari untuk konteks layanan kesehatan.

Paparan Ljungqvist: High Reliability System Thinking

Opini Penulis: Kapten E.C. Antoni, adalah Senior Vice President Singapore Airlines. Dalam forum yang umumnya adalah para klinisi, seorang pilot senior memaparkan prinsip reliabilitas sistem aviasi, dan relevansinya untuk sistem kesehatan. Antoni menegaskan bahwa paparannya bukan tentang mengimpor solusi dari aviasi ke layanan kesehatan, melainkan tentang bagaimana sistem mendukung kinerja ketika realita menyimpang dari rencana atau terdapat variasi yang tidak diduga. Aviasi dan layanan kesehatan berbagi kompleksitas, ketidakpastian, dan kelangkaan yang mengganggu bahkan rencana terbaik. Dalam High Reliability Organisation (HRO), kinerja tidak bergantung pada satu individu, tetapi bergantung pada keseluruhan sistem yang bekerja bersama dan sebuah sistem yang terus belajar untuk perbaikan berkelanjutan atau dalam kesehatan erat disebut learning health system.

Terdapat tiga pilar HRO yang dapat dipetakan ke konteks ERAS.

1. Reliabilitas melalui standarisasi: daftar periksa adalah mekanisme perangkap kesalahan, bukan ritual birokrasi. Ia ditulis untuk anggota paling rentan dalam sistem, tanpa ambiguitas dan tanpa ruang untuk salah tafsir. Disiplin profesional berarti melakukan hal yang benar, setiap saat, bahkan ketika tidak ada yang mengawasi.
2. Resiliensi melalui kemampuan beradaptasi: pelatihan berbasis skenario, manajemen sumber daya kru (Crew Resource Management), dan pelatihan berbasis kompetensi adalah komponen resiliensi aviasi yang berpadanan dengan kebutuhan dalam layanan kesehatan. Bencana Tenerife 1977, di mana pesawat dalam kondisi sempurna hancur akibat hambatan komunikasi antara pilot, adalah contoh dokumenter bahwa hierarki yang kaku dapat menjadi faktor penyebab kegagalan sistem.
3. Kemampuan Pulih melalui pembelajaran dari kejadian: ketika sesuatu berjalan salah, gangguan harus diserap, direorganisasi, dipulihkan, dan dijadikan pijakan perbaikan. Laporan insiden, termasuk near miss, adalah data bernilai bukan ancaman.

Kapten Antoni mengaitkan ketiga pilar ini kepada ERAS secara eksplisit: perawatan klinis yang reliabel berarti penanganan pasien yang konsisten dan efisien melalui jalur yang terstandarisasi, komunikasi yang terstruktur, dan alur kerja yang terkoordinasi. Resiliensi berarti membangun kapasitas adaptasi melalui pelatihan berbasis skenario dan identifikasi risiko proaktif. Kemampuan pulih berarti menangkap setiap kejadian sebagai masukan pembelajaran dan mengintegrasikannya ke dalam siklus perbaikan yang berkelanjutan.

Pertanyaan yang ia tinggalkan, dan relevan untuk seluruh audiens, adalah pertanyaan yang sama yang diajukan Tan Hiang Khoon di sesi pertama: mengapa aviasi dapat mempertahankan kepatuhan daftar periksa mendekati 100% di hampir semua setting, sementara dunia bedah terus berjuang dengan variabilitas kepatuhan tersebut?

Sesi I: Keselamatan Bedah dan Daftar Periksa

Sesi pertama membawa peserta kembali ke fondasi keselamatan bedah dengan tiga perspektif yang saling melengkapi: pengalaman institusional dalam mempertahankan kepatuhan Surgical Safety Checklist (SSC), teknologi pemantauan ruang operasi berbasis kecerdasan buatan, dan integrasi SSC dengan program ERAS.

  Pembicara 1: Tan Hiang Khoon, Singapore

Reimplementasi SSC di Singapore General Hospital

Tan Hiang Khoon dari Singapore General Hospital (SGH) berbagi pengalaman reimplementasi SSC. SGH pertama kali mengadopsi SSC pada 2009. Namun sekitar 2018 hingga 2019, serangkaian Serious Reportable Events (SRE) memaksa tim untuk bertanya: apakah SSC benar-benar dijalankan dengan niat dan keterlibatan penuh, atau sekadar latihan mencentang kotak?

Proses reimplementasi mencakup empat langkah: penilaian kesenjangan kinerja dalam daftar periksa yang ada, pengumpulan masukan luas dari lini depan, perancangan ulang daftar periksa sesuai kebutuhan lokal, dan pelatihan seluruh tim yang terlibat. Salah satu perubahan terpenting adalah penetapan peran spesifik untuk setiap komponen SSC: sign-in dipimpin oleh ahli anestesi, time-out oleh dokter bedah, dan sign-out oleh tim keperawatan. Sebelumnya, perawat menjalankan ketiga komponen tersebut. Sebuah pertanyaan intensionalitas juga diintroduksi di setiap tahap untuk memastikan perhatian penuh tim sebelum daftar periksa dimulai.

Hasilnya: kepatuhan formal meningkat dari kisaran pertengahan 80-an persen menjadi kisaran atas 90-an persen. Skor non-technical skills meningkat di semua domain pada kelompok keperawatan, bedah, dan anestesi. Budaya keselamatan meningkat secara substansial, dan frekuensi SRE turun tajam setelah reimplementasi 2022.

Yang tidak kalah informatif adalah data keberlanjutan. Alat pemantauan Checkpoint yang dikembangkan SGH menunjukkan pola yang berulang: skor tinggi segera setelah relaunch, penurunan tajam pada tahun berikutnya, pemulihan, lalu penurunan kembali. SRE mengikuti pola yang sama: pada tahun-tahun di mana skor Checkpoint turun, frekuensi SRE meningkat kembali. Ini mengonfirmasi bahwa kepatuhan SSC tidak dapat mempertahankan dirinya sendiri tanpa mekanisme penguatan yang aktif, bahkan di institusi dengan sumber daya memadai seperti SGH.

Tan mengajukan pertanyaan yang tidak dijawab dalam presentasinya tetapi relevan untuk seluruh komunitas: mengapa industri penerbangan dapat mempertahankan kepatuhan daftar periksa mendekati 100% di hampir semua setting, sementara dunia bedah terus berjuang dengan keberlanjutan? Pertanyaan ini kemudian dijawab secara tidak langsung dalam paparan Ljungqvist di sesi berikutnya.

  Pembicara 2: Chloe Kimi Nobuhara, Amerika Serikat

OR Black Box: Transparansi sebagai Fondasi Perbaikan Mutu

Chloe Kimi Nobuhara dari Stanford memperkenalkan OR Black Box, sebuah platform pemantauan terintegrasi di ruang operasi yang dikembangkan sejak 2014. Sistem ini menggabungkan kamera dinding, mikrofon langit-langit, umpan kamera endoskopi dan laparoskopi, data mesin anestesi, dan data pemantauan pasien dalam satu platform. Tujuannya adalah mengatasi apa yang ia sebut operational blindness: ketidaktransparanan di lingkungan berisiko tinggi yang menghambat perbaikan mutu. Sebuah studi dari Belgia menggunakan teknologi ini untuk membandingkan kepatuhan SSC yang dilaporkan dengan yang sebenarnya terobservasi, dan menemukan kesenjangan sebesar 50%.

  Pembicara 3: Mary Brindle, Canada

Integrasi SSC dan ERAS

Brindle memaparkan inisiatif Checklist 2.0, sebuah kemitraan global yang bertujuan memperbarui SSC dan mengintegrasikannya dengan program ERAS. SSC telah mengalami pergeseran dari alat keselamatan yang dimiliki oleh tim klinis menjadi instrumen kepatuhan administratif yang dikenakan pada tim. Pergeseran kepemilikan inilah yang menjelaskan mengapa kepatuhan bermakna jauh lebih rendah dari yang dilaporkan. Terdapat persamaan antara SSC dan ERAS: keduanya menghadapi tantangan implementasi dan keberlanjutan yang serupa, keduanya memiliki kesenjangan antara filosofi dan praktik nyata, dan keduanya dapat diperkuat melalui integrasi. Salah satu produk pertama dari inisiatif ini adalah daftar periksa kamar operasi yang terintegrasi dengan ERAS, dirancang oleh lebih dari 100 pengguna dari kedua program, untuk memastikan kapan pasien akan makan, manajemen nyeri multimodal apa yang akan digunakan, dan target pemulihan apa yang ditetapkan terjadi secara eksplisit pada titik perawatan. Satu temuan yang disampaikan Brindle dan relevan untuk konteks implementasi di berbagai setting layanan adalah hubungan antara budaya tim dan implementasi alat keselamatan bersifat dua arah. Asumsi umum bahwa budaya yang baik adalah prasyarat implementasi tidak sepenuhnya akurat; implementasi SSC itu sendiri dapat memperbaiki budaya tim.

Sesi II: ERAS Pasca Pemulangan

Sesi ini dibangun di atas premis sederhana namun sering diabaikan: lama rawat yang lebih singkat tidak sama dengan pemulihan yang lebih singkat. Empat pembicara membawa perspektif yang berbeda tentang bagaimana sistem perawatan perlu dirancang untuk mendampingi pasien jauh setelah mereka meninggalkan rumah sakit.

  Pembicara 1: Prof. Varut Lohsiriwat, Thailand

ERAS dalam Bedah Kolorektal Emergensi

Kasus emergensi menyumbang sekitar 12% dari seluruh prosedur bedah abdomen besar, dengan angka komplikasi mencapai sekitar 50% dan angka readmisi hingga 20% di Siriraj Hospital. Perbedaan fundamental antara bedah elektif dan emergensi adalah bahwa dalam bedah emergensi, proses patologis berupa obstruksi, perforasi, peritonitis, atau sepsis sudah berlangsung sebelum keputusan operasi dapat dibuat.  Meskipun sejumlah elemen ERAS standar sulit atau tidak mungkin diterapkan dalam setting emergensi, beberapa elemen tetap dapat dan harus dijalankan. Terapi cairan berbasis target, kontrol sumber infeksi yang adekuat, target resusitasi, dan penerapan protokol sepsis adalah padanan emergensi dari fase praoperasi ERAS elektif. Perjalanan ERAS dimulai sejak pertama kali pasien tiba di unit gawat darurat, bukan di meja operasi. Studi di Siriraj Hospital menunjukkan bahwa ERAS dalam bedah kolorektal emergensi berhasil mereduksi komplikasi dari sekitar 48% dengan perawatan konvensional menjadi sekitar 25%, dengan pola hubungan kepatuhan-hasil yang konsisten dengan data bedah elektif: pasien yang mencapai kepatuhan di atas 80% menunjukkan hasil terbaik, sebanding dengan kasus elektif berkepatuhan tinggi.

  Pembicara 2: Nikhil Panda, Amerika Serikat

Pemantauan Pemulihan Berbasis Teknologi Digital

Digital phenotyping definisikan sebagai kuantifikasi sesaat tentang bagaimana manusia berfungsi secara fisik dan perilaku sebagaimana diukur oleh perangkat digital pribadi mereka. Teknologi ini Relevansinya untuk proses pemulihan pada jalur perawatan ERAS, pasien yang telah dipulangkan berada dalam kondisi rentan di luar pengawasan klinis langsung, dan teknologi yang sudah mereka miliki dapat menjadi jembatan pemantauan.

Panda memaparkan dua studi yang relevan dalam pengembangan. Studi pertama pada 120 pasien bedah onkologi abdominal elektif menunjukkan bahwa aktivitas harian yang terukur melalui smartphone secara pasif dapat membedakan pasien dengan pemulihan rutin dari pasien yang mengalami komplikasi, dengan aktivitas kelompok komplikasi yang secara konsisten lebih rendah dari kelompok tanpa komplikasi maupun dari nilai dasar mereka sendiri. Studi kedua pada pasien bedah kardiotoraks menggunakan monitor detak jantung yang mendeteksi komplikasi rata-rata dua hari sebelum pasien menjadi simtomatik, meskipun dengan false positive rate yang masih tinggi. Hambatan yang menjadi tantangan adalah beban tambahan pada klinisi yang sudah mengelola banyak sistem data, pertanyaan tentang tata kelola data, dan risiko bahwa teknologi ini hanya dapat diakses oleh pasien yang sudah memiliki akses  digital.

  Pembicara 3: Marianna Sioson, Manila

Nutrisi Pasca Pemulangan

Salah satu kesenjangan yang jarang dibahas pada ERAS adalah panduan nutrisi pasca pemulangan. Bukti menunjukkan bahwa setelah oesofagektomi 95% pasien tidak pernah sepenuhnya memulihkan berat badan pra-operasi mereka, dan ketidakcukupan asupan nutrisi dapat berlangsung hingga tiga tahun. Tiga tujuan nutrisi pasca pemulangan adalah memenuhi defisit nutrisi dengan target yang adekuat dan tepat sasaran, mempertahankan dan membangun massa otot, serta memberikan imunonutrisi untuk memodulasi respons inflamasi dan imun pascaoperasi. Bukti menunjukkan bahwa suplemen nutrisi oral yang diberikan setidaknya dua minggu setelah pemulangan meningkatkan berat badan dan kadar albumin. Kombinasi suplemen protein tinggi dengan fisioterapi meningkatkan massa tubuh tanpa lemak, berat badan, kekuatan genggam, dan skor nyeri. Target nutrisi standar yang direkomendasikan adalah 25 hingga 30 kkal per kg per hari dengan protein sekitar 1,5 g per kg per hari. Dalam mendukung pemenuhan nutrisi pasca pemulangan, Sioson memperkenalkan model dari Kakabagan, Filipina, di mana keterbatasan sumber daya mendorong inovasi berbasis komunitas yaitu kunjungan rumah oleh tim multidisiplin penuh termasuk perawat, dokter, ahli gizi, pekerja sosial, dan kader kesehatan komunitas. Model ini menunjukkan bahwa kontinuitas nutrisi pasca pemulangan tidak memerlukan teknologi tinggi; ia memerlukan komitmen, koordinasi, dan dukungan komunitas.

  Pembicara 4: Prabu Naidu, Singapura

Perspektif Pasien: Hal yang diperlukan pasca pemulangan

Sebagai penyintas kanker rektal stadium 3 yang menjalani operasi di TTSH pada 2019, Naidu menyampaikan perspektif yang melengkapi seluruh diskusi klinis dalam sesi ini. Dari pengalamannya, Naibu mengidentifikasi tiga kebutuhan utama pasien pasca pemulangan yang sering tidak cukup dijawab oleh sistem formal: pengetahuan dan informasi yang jelas tentang apa yang terjadi dan apa yang diharapkan selama pemulihan; dukungan sosial dari sesama penyintas, keluarga, dan komunitas; serta akuntabilitas dan kemandirian pasien dalam mengambil kepemilikan atas pemulihan mereka sendiri. Naidu menggambarkan tiga inisiatif yang ia jalankan secara sukarela: program Grown-Up Initiative dari Singapore Cancer Society yang menyediakan meja penyintas di klinik onkologi; advokasi infrastruktur toilet ramah ostomi di ruang publik; dan program Patient Buddy di bangsal ERAS TTSH, di mana relawan penyintas mendampingi pasien yang menghadapi ketidakpastian klinis dan emosional, bukan untuk memberikan nasihat medis, tetapi untuk berbagi pengalaman pemulihan secara langsung. Poin substantif yang ia sampaikan adalah bahwa inisiatif-inisiatif ini tidak memerlukan anggaran besar. Yang diperlukan adalah komitmen institusi untuk mengintegrasikan dukungan sejawat pasien ke dalam alur perawatan formal, dan kepercayaan bahwa pasien yang sudah pulih adalah sumber daya yang belum dimanfaatkan secara optimal dalam sistem ERAS.

Sesi III: Patofisiologi Pemulihan dan Tantangan Penelitian

Sesi ketiga bergerak ke ranah penelitian, membahas pertanyaan-pertanyaan fisiologis yang masih terbuka dan yang akan menentukan arah pengembangan ERAS dalam dekade mendatang.

  Pembicara 1: Prof. Henrik Kehlet, Denmark

Pemulihan Pascaoperasi: Di Mana Permasalahan Sesungguhnya?

Kompleksitas fisiologi perioperatif menjadi landasan untuk penelitian ERAS di masa depan. Beberapa diantaran area yang masih memerlukan penelitian lebih lanjut adalah manajemen cairan, manajemen nyeri, defisiensi besi dan anemia, manajemen drain dan kateter, disfungsi kognitif, psikiatri perioperatif, dan pemulihan fungsional pasca pemulangan. Kehlet memaparkan dua temuan yang seharusnya mengubah cara komunitas ERAS mendekati penelitian. Pertama, dalam sebuah studi prospektif pada hampir 7.000 pasien yang menjalani Total Hip Arthroplasty dalam program ERAS dengan median lama rawat hanya satu hari, 99% pasien dipulangkan langsung ke rumah. Alasan rawat inap berkepanjangan untuk 1% sisanya terutama adalah masalah dukungan sosial, bukan komplikasi medis. Ini menunjukkan bahwa lama rawat sebagai ukuran utama hasil klinis ERAS perlu dipertanyakan, karena ia mencampurkan dua hal yang berbeda: kesiapan medis untuk pulang dan kemampuan untuk pulang secara praktis. Kedua, dalam dua studi terkontrol acak yang membandingkan bedah terbuka dengan laparoskopi atau robotik dalam program ERAS yang sepenuhnya terimplementasi dengan median lama rawat dua hari, tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam hasil pemulihan dini antara pendekatan bedah. Kehlet menegaskan bahwa ini bukan argumen melawan bedah minimal invasif yang memiliki indikasi lain yang penting, tetapi menunjukkan bahwa dalam program ERAS yang sepenuhnya terimplementasi, protokol ERAS itu sendiri, bukan teknik bedah, adalah penentu dominan pemulihan dini.

  Pembicara 2: Christopher Bain, Australia

Disregulasi Inflamasi Pasca-operasi

Kerangka konseptual Post-operative Systemic Inflammatory Dysregulation (PSID), dapat menjadi salah satu kerangka untuk memahami mengapa sebagian besar kematian pasca-operasi bukan disebabkan oleh kegagalan teknis bedah, melainkan oleh komplikasi pasca-operasi dan disfungsi organ. CRP pasca-operasi pada hari ke-3 adalah penanda yang informatif. Analisis data dari studi RELIEF yang mencakup hampir 3.000 pasien menunjukkan bahwa CRP di atas 200 mg/L pada hari ke-3 berkaitan dengan peningkatan probabilitas kecacatan persisten atau kematian sebesar 10% per kenaikan 100 mg/L, setelah penyesuaian untuk variabel bedah. Sebuah meta-analisis hanya menemukan dua studi RCT yang secara khusus mempelajari inflamasi dalam konteks ERAS, sebuah kesenjangan penelitian yang signifikan. Data dari sebuah studi terkait deksametason dosis tinggi pada laparotomi emergensi menunjukkan: pemberian 1 mg/kg deksametason segera setelah induksi menghasilkan trajektori CRP yang lebih rendah secara signifikan, penurunan komplikasi dari 45% menjadi 27%, peningkatan mobilisasi, dan penurunan mortalitas 90 hari. Bain berargumen bahwa alasan mengapa studi-studi besar lain dengan deksametason tidak menunjukkan manfaat signifikan adalah karena pendekatan one-size-fits-all diterapkan pada respons biologis yang sangat bervariasi. Arah ke depan adalah pendekatan presisi: mengidentifikasi pasien yang responsif terhadap modulasi inflamasi berdasarkan profil genomik dan biomarker seperti CRP dan IL-6 pada hari pertama pascaoperasi.

  Pembicara 3: Eske Kvanner Aasvang, Denmark

Pemantauan Tanda Vital Berkelanjutan di Bangsal Umum

Terdapat kesenjangan dalam pemantauan: pemantauan kontinu adalah standar di kamar operasi dan ICU, tetapi tidak di bangsal umum, padahal sebagian besar mortalitas pascaoperasi dalam 30 hari terjadi di bangsal umum dan di rumah. Sistem track-and-trigger yang ada seperti National Early Warning Score (NEWS) memiliki keterbatasan fundamental seperti pemeriksaan setiap 8 hingga 12 jam berarti deviasi signifikan dapat berlangsung berjam-jam tanpa deteksi. Sebuah studi menunjukkan bahwa 10% pasien mengalami desaturasi oksigen berat di bawah 85% selama lebih dari satu jam, dan hanya 9% yang terdeteksi oleh ronde keperawatan rutin.

Namun pemantauan kontinu sederhana menghasilkan masalah sebaliknya: ratusan alarm per pasien per hari yang tidak dapat ditindaklanjuti di bangsal umum. Solusinya, yang dikembangkan Aasvang bersama tim dengan pendekatan redesign bersama dengan perawat, adalah sistem kecerdasan alarm berbasis artifisial intelejen (AI)  dan data real time.

Dengan menerapkan kriteria alarm yang memperhitungkan durasi dan keparahan deviasi, kombinasi deviasi, penghilangan artefak, dan pengenalan pola fisiologi normal individual, frekuensi alarm dapat direduksi dari sekitar 150 per pasien per hari menjadi sekitar 10, dengan sensitivitas untuk komplikasi nyata dipertahankan di atas 98%. Dalam RCT pertama inovasi ini pada lebih dari 1.000 pasien bedah mayor, pemantauan kontinu dengan kecerdasan alarm berbasis AI menghasilkan penurunan desaturasi 1,5 kali lipat, penurunan lama rawat dari 6,5 menjadi 5 hari, dan penurunan komplikasi berat dari 35% menjadi 28% pada hari ke-30. Penurunan kejadian buruk keseluruhan mencapai signifikansi statistik, dengan dampak terbesar pada komplikasi infeksius.

  Pembicara 4: Caroline Wesonga, Kenya

Inovasi Penanganan Krisis Darah di Setting Sumber Daya Terbatas

Wesonga menutup sesi dengan perspektif inovasi ERAS tidak berhenti di batas rumah sakit berteknologi tinggi. Mewakili Blood Desert Coalition, sebuah kelompok yang bekerja mengatasi krisis ketersediaan darah di negara berpenghasilan rendah dan menengah: sebuah studi 2019 memperkirakan kekurangan global 102 juta unit darah, dengan hampir seluruh negara di Afrika Sub-Sahara, Asia Selatan, dan Oseania mengalami defisit. Tiga strategi inovatif untuk mengatasi tantangan tersebut adalah Walking Blood Bank (sistem donor darah darurat dari pendonor yang telah terskrining sebelumnya dalam komunitas atau rumah sakit), autotransfusi intraoperatif (pemulihan dan reinfusi darah pasien sendiri yang terbuang selama operasi), dan pengiriman darah menggunakan drone sebagaimana telah diimplementasikan Rwanda dengan Zipline. Dari program pilot Walking Blood Bank di wilayah terpencil Kenya Utara, 800 sampel menunjukkan konkordansi 99,2% antara uji lapangan cepat dan uji standar, dan dalam dua minggu pertama implementasi protokol transfusi darurat, protokol diaktifkan enam kali dengan seluruh pasien berhasil diselamatkan.

Sesi IV: Keperawatan ERAS

Sesi keperawatan memberikan perspektif yang menyeimbangkan seluruh diskusi teknis dan berbasis data di sepanjang hari, dengan menempatkan kembali peran manusia di jantung sistem.

  Pembicara 1: Hong Lan Hu, Singapore

Transformasi Bangsal ERAS di TTSH

Salah satu raktik baik komponen ERAS di bangsal ERAS adalah konsep DREAM: Drinking, Eating, and Mobilisation dalam 24 jam pertama pascaoperasi. Data internal TTSH menunjukkan bahwa pasien yang mencapai DREAM dipulangkan 2 hari lebih cepat dan mengalami lebih sedikit komplikasi. Namun kepatuhan terhadap mobilisasi hari operasi tetap menjadi tantangan hingga lingkungan fisik bangsal itu sendiri diubah untuk mendukungnya. Proses implementasi bangsal ERAS dimulai sebagai uji coba konsep dua bulan di bangsal melalui kolaborasi multidisiplin. Modifikasi fisik bangsal yang mencakup jalur berjalan dari stiker lantai, area makan bersama, dan sudut aktivitas komunal dikombinasikan dengan pelatihan ERAS terkhusus untuk perawat, jalur yang dipimpin perawat untuk deteksi dini komplikasi, dan protokol pemantauan pascaoperasi yang diperbarui. Hasilnya: asupan nutrisi oral meningkat signifikan pada hari operasi dan hari pertama pascaoperasi; mobilisasi dini hampir dua kali lipat untuk aktivitas hari operasi dengan kepatuhan di atas 90% pada hari pertama pascaoperasi; lama rawat memendek untuk bedah kolorektal, payudara, dan rekonstruksi; dan penghematan biaya sebesar sekitar SGD 418.000. Survei staf menunjukkan respons positif: alur kerja yang lebih jelas, komunikasi yang lebih baik, kepercayaan diri yang meningkat, dan kepuasan kerja yang lebih tinggi.

  Pembicara 2: Wei Ting Chen, Singapore

Transisi Perawatan dari Rumah Sakit ke Komunitas

Wei Ting Chen dari Community Health Team National Health Group (NHG) Singapura memaparkan sistem transisi perawatan yang menjembatani rumah sakit dengan pemulihan di rumah. NHG melayani 1,5 juta warga di 105 lingkungan komunitas, dengan jaringan 10 poliklinik, 237 dokter umum, dan 105 pos kesehatan komunitas. Model transisi perawatan yang berbasis kunjungan rumah dengan tim multidisiplin dan terhubung ke rumah sakit melalui rekam medis elektronik bersama adalah wujud operasional dari ERAS yang melampaui dinding rumah sakit. Dua program khusus yang bekerja sama dengan Woodlands Hospital mencerminkan bagaimana prinsip ERAS diadaptasi ke konteks komunitas: program rehabilitasi interim pasca penggantian sendi yang memberikan satu hingga dua sesi terapi rumah sebelum pasien beralih ke pusat rehabilitasi harian, dan program prehabilitas rumahan untuk pasien fragilitas dengan kanker yang menjalani bedah elektif. Chen menekankan bahwa pemulihan di rumah lebih optimal bukan karena lebih murah, melainkan karena pasien berada di lingkungan yang familiar, beristirahat lebih baik, dan lebih termotivasi untuk berpartisipasi aktif dalam pemulihan mereka.

  Pembicara 3: Charlette Hart, Amerika Serikat

Koordinator ERAS sebagai Integrator Sistem

Charlette Hart dari Amerika Serikat menutup sesi dengan refleksi tentang peran koordinator ERAS yang menyentuh inti pertanyaan yang telah mengemuka sepanjang hari. Ia meminjam konsep Teams of Teams dari jenderal Stanley McChrystal untuk menggambarkan kompleksitas tim ERAS: program ini tidak bergerak dalam garis lurus, dan satu ketidakpatuhan di satu titik dapat berdampak pada seluruh sistem. Hart memperkenalkan konsep drift dalam konteks koordinator ERAS: pergeseran gradual dari praktik inti yang tidak terasa hingga sesuatu yang esensial hilang. Hart juga mengutip konsep iPatient dari Dr. Abraham Verghese: klinisi cenderung lebih banyak berinteraksi dengan rekam medis elektronik, nilai laboratorium, dan dasbor data, dibandingkan dengan pasien yang berada di tempat tidur. Teknologi dan data berperan penting, tetapi tidak menggantikan apa yang dapat dilakukan oleh koordinator atau perawat ERAS yang terampil dalam sebuah program.

Catatan Penutup

Hari pertama kongres utama bergerak dalam sebuah alur yang koheren. Sesi pertama mengangkat pertanyaan tentang keberlanjutan sistem yang sudah terbukti efektif. Paparan Kementerian Kesehatan menempatkan ERAS dalam kerangka kebijakan yang lebih besar. Paparan Ljungqvist memberikan kerangka untuk menjawab pertanyaan keberlanjutan itu dari perspektif sistem. Sesi kedua memperluas batas ERAS melampaui setting rumah sakit. Sesi ketiga membuka pertanyaan-pertanyaan fisiologis yang masih terbuka. Sesi keempat mengembalikan semua diskusi ke akarnya: program ini berjalan karena ada manusia yang membuatnya berjalan, setiap hari, di setiap titik perawatan. Satu framing substantif dari seluruh sesi disampaikan oleh Kapten Antoni: keberhasilan sistem bukan ditentukan oleh absennya gangguan, melainkan bagaimana sistem dirancang untuk tetap bekerja dalam kondisi apapun terutama ketika terdapat gangguan. Dalam arti Reliable and Resilient.